В настоящее время псевдотуберкулез в России регистрируется ежегодно до 5,9-8,0 случаев на 100 тыс. населения в виде спорадических случаев и эпидемиологических вспышек. Среди заболевших псевдотуберкулезом (и/или кишечным иерсиниозом) 70-75% составляют дети в возрасте до 14 лет. Полиморфизм клинических проявлений, свойственный псевдотуберкулезу, затрудняет своевременное его распознавание, обусловливает увеличение доли ошибочно выставленных диагнозов скарлатины, краснухи, вирусного гепатита [1, 2]. В большинстве случаев заболевание имеет благоприятный прогноз и заканчивается выздоровлением. Многие авторы посвятили свою работу подбору наиболее эффективных этиотропных препаратов – антибиотиков разных фармокологических групп. Однако проблема затяжного, рецидивирующего течения инфекции остается актуальной и до настоящего времени [3, 4].
Цель исследования – установить эффективность наиболее часто используемых антибактериальных препаратов в терапии псевдотуберкулеза у детей.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 80 детей от 3 до 14 лет (35 пациентов 3-6 лет, 45 – детей 7-14 лет), поступивших на 1-12 дни от начала заболевания в МЛПУ «Детская инфекционная больница им. Г.Е. Сибирцева». Диагноз псевдотуберкулеза устанавливали на основании анамнестических, клинико-эпидемиологических данных, выделении возбудителя и/или серологически (РНГА с коммерческим эритроцитарным псевдотуберкулезным диагностикумом 1 серотип псевдотуберкулезного микроба, РНГА с коммерческим кишечно-иерсиниозным диагностикумами серовары 03 и 09 Yersinia enterocolitica производства ИЭМ им. Пастера, Санкт-Петербург). Исследовали гемограмму, показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы: определение С3b+ и Fc?+ нейтрофилов и моноцитов методами ЕАС-розеткообразования и ЕА-розеткообразования; фагоцитоз моноцитов оценивали по поглощению частиц нейтрального красного методом фотоколориметрии, фагоцитоз нейтрофилов оценивали по поглощению и повреждению Staphylococcus aureus, подсчитывали процент активных нейтрофилов (ПАН), их поглотительную способность (ПСН), вычисляли показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ), иммуноглобулины классов A, M, G в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по методу Манчини, определяли количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови полиэтиленгликолевым методом, определяли активность сывороточного лизоцима методом В. Г. Дорофейчук. Статистическую обработку проводили с использованием программы STATISTICA 6.0.
Результаты и их обсуждение. Сопоставление длительности клинических симптомов у детей 3-6 лет в зависимости от выбора варианта антибиотикотерапии выявило, что при назначении гентамицина экзантема была более продолжительной (до 6,48 ± 0,66 дней против 4,11 ± 0,39), чем при назначении других антибиотиков (p = 0,024). Терапия левомицетином сопровождалась продолжительной гепатомегалией – до 17,78 ± 1,27 против 11,38 ± 1,60 дней при лечении гентамицином и цефалоспоринами (p = 0,003). У пациентов, получавших цефалоспорины, длительность лихорадки (6,86 ± 0,81 против 4,14 ± 0,51 суток; p = 0,022) и гепатомегалии (17,06 ± 1,35 против 12,38 ± 1,76 суток; p = 0,030) была больше, а шелушение кожи заканчивалось раньше (на 10,45 ± 0,85 день),чем при применении гентамицина и левомицетина (на 15,50 ± 0,87 день, p = 0,014).
Сравнительный анализ гемограммы у детей 3–6 лет с ПТ выявил, что в период ранней реконвалесценции снижение общего количества лейкоцитов при отсутствии динамики к нормализации содержания моноцитов и СОЭ было более выраженным при терапии левомицетином и цефалоспоринами, чем гентамицином. Однако при назначении гентамицина и цефалоспоринов регистрировалось развитие эозинофильной реакции. При этом на фоне терапии как левомицетином, так и гентамицином и цефалоспоринами отмечалось тенденция к нормализации содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в крови и восстановление численности лимфоцитов.
Сопоставление показателей клеточного и гуморального звеньев противоинфекционной резистентности показало, при проведении антибактериальной терапии у детей 3 – 6 лет, больных ПТ, вне зависимости от вида применяемого препарата, отмечалось снижение (по сравнению с нормой и периодом разгара) числа C3b- и Fc?-позитивных нейтрофилов и фагоцитарной активности моноцитов, а также при лечении левомицетином и гентамицином – количества лизосом в нейтрофилах принормализации их поглотительной способности (ПСН) и повышении ПЗФ. Кроме того, при лечении левомицетином отмечалась нормализация концентрации в сыворотке крови IgG (уровень которого в группах пациентов, пролеченных гентамицином и цефалоспоринами, наоборот, увеличивался), а также (равно как и при лечении цефлоспоринами) содержания ЦИК, количество которых при лечении гентамицином (наряду с содержанием лизоцима в сыворотке крови) оказалось ниже нормы. Помимо этого, после применения гентамицина для лечения спорадического ПТ у детей младшей возрастной группы отмечалась нормализация количества лизосом (по СПЛ) в моноцитах.
Клинические появления спорадического варианта ПТ у детей школьного возраста при назначении гентамицина характеризовались продолжительными лихорадкой (6,63 ± 0,53 против 4,18 ± 0,69 суток) (p = 0,009), адинамией (4,95 ± 0,82 против 2,17 ± 0,48 суток) (p = 0,036), тошнотой (2,80 ± 0,73 против 1,00 ± 0,00 суток) (p = 0,031), болями в животе (4,96 ± 0,73 против 2,25 ± 0,37 суток) (p = 0,007). Прием левомицетина сопровождался меньшей продолжительностью болей в животе (2,50 ± 0,37 против 5,15 ± 0,83 суток) (p = 0,012). Лечение цефалоспоринами способствовало раннему исчезновению сухости кожи (4,00 ± 1,15 против 11,50 ± 1,97 суток) (p = 0,038). При анализе изменений гемограммы у детей 7 – 14 лет после проведенного курса лечения вне связи с вариантом антибиотикотерапии было установлено развитие эозинофилии, тенденция к восстановлению СОЭ, содержания гемоглобина, общее количество лейкоцитов за счет снижения (сравнительно с предыдущим этапом исследования) содержания нейтрофильных гранулоцитов и нормализации числа лимфоцитов и моноцитов в крови, что в целом имело более выраженный характер при назначении левомицетина и гентамицина, чем цефалоспоринов. Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у детей 7 – 14 лет после антибиотикотерапии характеризовались снижением содержания лизосом в нейтрофилах, фагоцитарной активности моноцитов и концентрации сывороточного лизоцима при одновременном повышении числа Fc?-позитивных нейтрофилов, ПСН и уровня ЦИК в крови. Применение левомицетина приводило к снижению фагоцитарной активности моноцитов при наиболее выраженном (в сравнении с показателями при использовании гентамицина и цефалоспоринов) увеличении уровня ЦИК в крови. Помимо этого, после применения левомицетина отмечалось повышение концентрации IgA, а после лечения гентамицином – IgМ и IgG в сыворотке крови. При построении логит-регрессионной модели для пациентов 7 – 14 лет с псевдотуберкулезом обнаружено, что во избежание вероятности развития рецидива инфекции лечение гентамицином у этой группы детей должно быть назначено до 13-го дня болезни (р = 0,020; ?2 = 5,40).
Таким образом, при сравнительном анализе эффективности антибактериальных препаратов при лечении псевдотуберкулеза у детей разного возраста выявлено, что большей клинической эффективностью обладает гентамицин, чем цефалоспорины и левомицетин. Назначение гентамицина в первые дни заболевания значительно уменьшает вероятность развития рецидивирующего течения болезни.