Часто болеющие дети (ЧБД) – это группа диспансерного наблюдения, включающая детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта, возникающими из-за транзиторных, корригирующихся отклонений в защитных системах организма [3]. Основной особенностью этой категории является постоянное использование антибактериальных препаратов, что создает предпосылки для заселения слизистых оболочек полирезистентными штаммами условно-патогенных микроорганизмов и развития дисбактериоза  верхних дыхательных путей [1].
Цель исследования: установить качественный и количественный состав аэробной бактериальной микрофлоры, вегетирующей на слизистых оболочках ротоглотки часто болеющих детей; на основе изучения чувствительности выделенных изолятов разработать алгоритм рациональной антибактериальной терапии.
Материалы и методы. Проведено исследование аэробной микрофлоры слизистых оболочек ротовой полости 151 ребенка в возрасте от 3 до 7 лет. Принадлежность к группе ЧБД подтверждали наличием записей в амбулаторной карте (частота эпизодов ОРЗ 5 и более раз в год). Критерием отбора было отсутствие антибактериальной и противовоспалительной терапии в течение  1 месяца до начала обследования. Забор материала со слизистой оболочки ротоглотки осуществляли стерильным тампоном, который помещали в пробирку, содержащую 1 мл тиогликолевого бульона. Далее делали посевы (в объеме 0,1 мл) на желточно-солевой, кровяной и шоколадный агар, среды Эндо и Сабуро. Посевы инкубировали при 370С в течение 24 ч, затем подсчитывали и исследовали выросшие колонии по общепринятым методикам (приказ №535 от МЗ ЗФ от 22.04.1985 г.). Количество микроорганизмов выражали в логарифмах колониеобразующих единиц (КОЕ) на тампон. Изучение чувствительности выделенных изолятов осуществляли диско-диффузионным методом в соответствии с методическими рекомендациями [2,4].
Результаты и обсуждение. Полученные данные показали, что нарушения микробного ценоза ротоглотки были установлены у всех (100%) наблюдаемых. Прежде всего, обращало на себя внимание резкое уменьшение значимости нормальных симбионтов. Так частота выделения негемолитических стрептококков составляла 30,4%, эпидермальные стафилококки и дифтероиды высевались только в 20,5 и 17,9% случаев соответственно. Условно-патогенные микроорганизмы обнаруживались в 100% проб. Качественный и количественный состав данной группы бактерий был весьма разнообразным. Чаще всего слизистые оболочки были колонизированы  грамположительными кокками – S.aureus (46,4%), St.pyogenes (17,9%) и St.pneumonia (6,6%). Суммарно данные бактерии определялись у 107 человек (70,9%). В состав микрофлоры 36 человек (23,8%) входили грибы рода Candida. Значительно реже выделяли грамнегативные микроорганизмы – Kl.pneumoniae (8,6%), E.coli (6,6%), Ps.aeruginosae (4,6%), S.haemolyticus и Moraxella catarrhalis высевались у 3,3% детей равнозначно. При анализе полученных результатов было установлено, что у 21,2% обследуемых условно-патогенные микроорганизмы выделялись в виде ассоциаций, при этом наиболее часто в состав ассоциаций входили грибы рода Candida.
Все выделенные бактерии показывали высокую микробную обсемененность (от 1000 до 1.000.000 КОЕ/тампон), при этом максимальные показатели были установлены для кокковой флоры  - St.pyogenes (lg 5,74±0,6), M.catarrhalis (lg 5,40±0,3), St.pneumonia (lg 5,20±0,3 КОЕ). Минимальная плотность колонизации была определена для S.aureus и грибов рода Candida (lg 3,87±0,4 и lg 3,32±0,5 КОЕ/тампон). Таким образом, наиболее значимыми патогенами в микрофлоре ротоглотки ЧБД были золотистые стафилококки и гемолитические стрептококки группы А. В связи с этим нами было проведено изучение чувствительности выделенных штаммов к наиболее часто использующимся антибактериальным препаратам различных групп. При изучении резистентности S.pyogenes было установлено, что рост всех (100%) культур хорошо подавлялся ампициллином. Антибиотик группы  аминогликозидов - гентамицин показывал аналогичные результаты (100%). Несколько ниже оказалась активность оксациллина, задерживающего рост 33,3% штаммов, при этом для 66,7% стрептококков были установлены промежуточные уровни резистентности, а культур, полностью резистентных к препарату, выявлено не было.  Процент штаммов, умеренно устойчивых и устойчивых к хлорамфениколу (левомицетину), составил, по нашим данным, 7,4 и  46,7%.
В настоящее время во всем мире актуальной проблемой является повышение устойчивости БГСА к макролидам, которая в некоторых регионах мира превышает 30% [5]. Наши исследования показали, что наиболее эффективным в этой группе является линкомицин, к которому были чувствительны 96,0% тестируемых штаммов. Значительно ниже была активность доксициклина  и тетрациклина (31,5% и 28,3% соответственно), и худшие показатели были определены для эритромицина – 4,5% высоко чувствительных культур, при этом подавляющее большинство стрептококков (72,7%) показывали промежуточные уровни резистентности к этому препарату. Антибиотик рифампицин эффективно задерживал рост 83,0% клинических изолятов. При оценке эффективности фторированных хинолонов было установлено, что к ципрофлоксацину и пефлоксацину оказались высоко чувствительными только 40,7 и 41,7% стрептококков, резистентными - 59,3 и 58,3%, при этом штаммов с промежуточными уровнями обнаружено не было. Лучший результат был зарегистрирован у нового препарата хинолоновой группы – офлоксацина, эффективно подавляющего рост 92,5% клинических изолятов. Цефалоспорины являются альтернативными препаратами для лечения стрептококковых инфекций. Изучение активности антибиотиков данной группы показало, что препарат I генерации – цефазолин активно задерживал рост только 19,2% культур, при этом 56,5% имели промежуточную и 26,1% - полную резистентность. К антибиотику II генерации цефалексину были резистентны 46,1% стрептококков, несколько ниже была устойчивость к цефатоксиму и цефтазидиму (III генерация) – 25,9 и 31,8%, тогда как подавляющее большинство культур оказались высоко чувствительными. Согласно современным воззрениям, штаммы S.pyogenes, устойчивые к 3 и более препаратам, относятся к полирезистентным.  При оценке результатов исследования было установлено, что к данной категории стрептококков принадлежали 26,7% тестируемых клинических изолятов, при этом наиболее часто в состав маркеров резистентности входили левомицетин, тетрациклин и доксициклин. При анализе чувствительности S.aureus была зарегистрирована очень низкая активность антибиотиков пенициллинового ряда. Так, абсолютное большинство тест-культур оказались резистентными к пенициллину (95,0%) и оксациллину (96,7%), а промежуточные уровни были зарегистрированы только у 3,3% штаммов равнозначно. При оценке спектра активности макролидов было установлено, что к эритромицину оказались чувствительными 36,7 % культур, тогда как клиндамицин эффективно подавлял рост 61,7% стафилококков, при этом промежуточные уровни  регистрировались в 23,3 и 21,7% наблюдений, а количество устойчивых штаммов составило 40,0 и 16,6% соответственно.   
Анализ чувствительности к ванкомицину показал, что он эффективно подавлял рост 75,0% культур, тогда как 25,0% имели высокие уровни резистентности. Штаммов, показывающих промежуточную активность, обнаружено не было. К фузидину и линезолиду были чувствительными 51,7 и 68,3% культур, штаммов с высокой резистентностью составляли 25,0 и 31,7% соответственно. Фторированные хинолоны оказались мало эффективными по отношению к золотистым стафилококкам. Так, ципрофлоксацин подавлял рост только 38,3% штаммов, тогда как 21,7% показывали промежуточные уровни чувствительности, а 40,0% - ее отсутствие. Несколько эффективнее оказался левофлоксацин – 56,7, 8,3 и 35,0% культур соответственно. Низкие уровни чувствительности были зарегистрированы для левомицетина и доксициклина (13,3 и 31,7% тестируемых  штаммов), при этом 75,0 и 58,3% оказались высоко резистентными. Следует отметить малое количество культур с промежуточным уровнем чувствительности к этим препаратам – 11,7 и 3,3% соответственно. К комбинированному препарату ко-тримаксозол (триметоприм-сульфаметоксазол) были высоко чувствительны 35,0% культур, 55,0% оказались резистентными. Препарат из группы аминогликозидов гентамицин задерживал рост 55,0% стафилококков. Наилучшие показатели активности зарегистрированы для антибиотика рифампицин: 86,7% чувствительных, 3,3% промежуточных и только 10,0% устойчивых вариантов.
Таким образом, полученные данные показали, что два ведущих патогена,  этиологически наиболее значимые в возникновении бактериальных заболеваний ротоглотки у ЧБД, имеют разный спектр чувствительности к антибактериальным препаратам. Стартовая терапия инфекций ротоглотки, вызванных ?-гемолитическими стрептококками группы А, должна осуществляться полусинтетическими пенициллинами (ампициллином), при их непереносимости – линкомицином, рифампицином или препаратами группы аминогликозидов. При осложнениях, вызванных S.aureus, препаратами первого ряда можно считать клиндамицин и рифампицин. Цефалоспорины II и III генерации должны использоваться как препараты резерва для лечения тяжелых и генерализованных форм  бактериальных инфекций ротоглотки.