В настоящее время основными методами лечения ишемической болезни сердца (ИБС) являются хирургические методы реваскуляризации миокарда, среди которых операции прямой реваскуляризации миокарда, такие как аортокоронарное шунтирование и транслюминальная баллонная ангиопластика, включая стентирование, занимают ведущее место. Но вмешательство на коронарных артериях возможно, не у всех больных, т.к. примерно в 13% случаев встречается диффузное и дистальное поражение коронарного русла, а также не все пациенты из-за сопутствующей патологии, преклонного возраста в состоянии перенести операцию, которая длится несколько часов и выполняется в условиях искусственного кровообращения. В связи с этим в последнее время развиваются малоинвазивные методики восстановления кровоснабжения миокарда. Одним из новых и перспективных методов в лечении ИБС является трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР). На сегодняшний день для её осуществления используются газовые, твердотельные и полупроводниковые лазеры.
Целью настоящей работы явился сравнительный анализ эффективности вышеприведенных типов лазеров при проведении ТМЛР в эксперименте.
Материалы и методы: В работе использовались лазерные установки трёх типов: газовый С02-лазер мощностью 100 Вт (длина волны 10,6мкм, частота импульсов около 20 Гц), твердотельный Nd-YAG импульсный лазер мощностью 10 Вт (длина волны 1,06 мкм, энергия импульса 0,1-0,2 Дж, частота импульсов 50 Гц), портативный полупроводниковый программируемый лазерный скальпель-коагулятор «Лазон-10П» мощностью 10Вт (длина волны 0,97 мкм, режим работы непрерывный, пилот-лазер 0,53 мкм, диаметр волокна 600мкм). Исследования проводились на 20 беспородных собаках массой 10-15 кг, под общей анестезией в условиях хронического эксперимента. Все собаки были подвергнуты операции ТМЛР, из которых 5 - с помощью газового С02-лазера, 6 - Nd-YAG лазера, и 9- полупроводникового лазера «Лазон-10П». Воздействие проводилось в области бессосудистой зоны передней стенки левого желудочка, наносилось 20-30 трансмиокардиальных лазерных каналов. Послеоперационный период протекал у всех животных гладко. Результаты оценивались через 15 минут, 7, 14 и 30 суток после операции.
Результаты и обсуждение: После воздействия Nd-YAG лазера в первые сутки после операции канал легко визуализируется со стороны эпикарда, диаметр входного отверстия составлял около 1,0 мм, затем просвет концентрически сужался до 0,4-0,6 мм, глубина канала - 1,87 - 3,1мм. Зона некроза составляла около 0,09 мм, ожоговая кайма отсутствует. Через 15 минут канал имеет неправильную форму с многочисленными синусоидами, сообщающимися с основным просветом. Некоторые каналы заполнены кровью, другие - запустевшие. Удельная плотность капилляров, т.е. их количество на 1 мм2 поверхности образца, составляет, как и в интактном миокарде, 5,3. Через неделю канал имеет просвет диаметром до 500-600 мкм и просматривается на 2,0-3,0 мм от субэпикардиальной поверхности. В субэпикардиальной части канала формируется грануляционная ткань, вблизи каналов выявляется значительное количество гиперемированных капилляров, расположенных перпендикулярно оси канала. Удельная плотность сосудов составила 11. Спустя 14 суток с момента операции зона канала заполнена рыхлой неоформленной соединительной тканью с сосудами разного калибра, отмечалась умеренно выраженная инфильтрация мононуклеарами. Удельная сосудистая плотность составила порядка 23. По истечении 1 месяца после вмешательства просвет канала полностью представлен молодой соединительной тканью с неососудами разного калибра, прорастающими из зоны облучения в окружающую канал ткань. Удельная плотность сосудов составила около 35, что почти в 7 раз превышает таковую в интактном миокарде.
После воздействия газовым С02-лазера каналы представлены ветвящейся структурой, напоминающую виноградную гроздь. Глубина канала составляла 10,5-12,1 мм, зона некроза вокруг канала в виде ожоговой каймы - 0,5-1,0 мм. Отличительной особенностью морфологической картины является большая выраженность альтеративного компонента асептического воспаления, в связи, с чем даже спустя 30 суток с момента операции отмечается незначительная мононуклеарная инфильтрация зоны воздействия. Удельная сосудистая плотность составляла 5,3; 7; 18 и 31 соответственно контрольным срокам.
После воздействия излучением лазера «Лазон-10П» канал имел диаметр входного отверстия около 0,6-0,8 мм и глубину 8,0-10,0 мм. Зона некроза вокруг канала не превышала 200 мкм. В первые сутки канал легко визуализируется со стороны эпикарда, его стенка представлена кардиомиоцитами, подвергшимися коагуляционному некрозу, и прилегающими 2-3 слоями неизменённых кардиомиоцитов. Через неделю после эксперимента канал имеет диаметр 400-500 мкм и прослеживается на протяжении 4,0-5,0 мм от эпикарда. В субэпикардиальной части канала формируется грануляционная ткань, вблизи канала появляется большое количество полнокровных капилляров. Отмечалась выраженная нейтрофильная инфильтрация, что свидетельствует о начале процесса асептического воспаления, количество сосудов на 1 мм2 составляло 15. В более поздние сроки от момента операции (14 и 30 сутки) морфологическая картина была аналогична таковой после использования неодимового лазера, а плотность сосудов составляла 25 и 35 соответственно.
Выводы:
Под воздействием лазерного излучения, независимо от типа применяемой установки, в ткани миокарда протекают сходные морфологические процессы, приводящие к неоваскулогенезу.
Установлено, что минимальным повреждающим действием на миокард обладает излучение от твердотельного Nd-YAG лазера, а максимальным - от газового С02-лазера.
Наиболее удобным в применении в связи с малыми габаритами и кратковременной подготовкой к работе является полупроводниковый лазер «Лазон-10П».