Рак желудка (РЖ) остается самой частой причиной смерти от онкологических заболева¬ний в большинстве стран мира. В России РЖ занимает 2 место в структуре неоплазий, усту¬пая первенство только раку лёгкого.
Расширенная лимфодиссекция (D2) при раке желудка является предметом постоянных дискуссий. Несмотря на длительную историю и большое число сторонников, она по-прежнему не является общепризнанным оперативным вмешательством. Японские хирурги, являющиеся пионерами этого метода [3], указывают на статистически значимое увеличение выживаемости больных при сравнительно низкой часто¬те послеоперационных осложнений, низкой летальности и удовлетворительных отдаленных результатах лечения. Солидарны с ними и ведущие отечественные онкологи [1]. Другой точки зрения придерживаются многие европейские хирурги, аргументируя своё негативное отношение к данному вопросу биологическими особенностями «японского рака» и преимуществами конституции японско¬го больного. В 2004 году были опубликованы результаты рандомизированного исследования группой голландских авторов [5]. В данном исследовании показано, что в целом лимфодиссекция D2 не даёт преимуществ по отдалён¬ной выживаемости, но приводит к большему числу послеоперационных осложнений и по¬слеоперационной летальности. Расширенная лимфодиссекция может быть показана боль¬ным со стадией N2, однако до операции выделить эту группу больных чаще всего бывает сложно. По данным литературы 20 - 50% лимфоузлов, удалённых во время лимфодиссекции, вовлечены в патологический процесс. В последние годы широко обсуждается концепция «выбора объёма хирургического лечения в зависимости от стадии». Исследование так назы¬ваемых «сторожевых» лимфатических узлов (СЛУ), по мнению ряда авторов [4], может сократить объём вмешательства и минимизировать тем са¬мым его травматичность и риск у 1/3 больных, у которых по статистике отсутствуют лимфогенные метастазы. По определению R. Cabanas [2] лимфатический центр (или, так на¬зываемый, «сторожевой» лимфатический узел) - это тот лимфатический узел, в который в первую очередь осуществляется отток лимфы из определенного участка ткани и который в первую очередь может поражаться метастазами. Полагают, что если СЛУ не поражены мета¬статическим процессом, то все остальные регионарные лимфоузлы интактны. Определённый опыт в мировой практике накоплен в отношении радионуклидной визуа¬лизации СЛУ при опухолях наружных локализаций, таких как меланома кожи и рак молоч¬ной железы. При опухолях внутренних локализаций: легкие, головы, шеи, желудочно-кишечного тракта, эффективность данной методики изучается в научных исследованиях, в первую очередь не решён вопрос о месте и времени введения радиофармпрепарата (РФП).
В отделении торакоабдоминальной онкологии совместно с отделением радионуклидной диагностики ГУ «НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН» за период январь - декабрь 2007 г. исследование СЛУ проведено 20 больным, которым до операции на основании проведенного комплексного обследования был выставлен диагноз: рак желудка. Среди них мужчин было 15 (75,0%), женщин 5 (25,0%), возраст больных колебался от 40 - 73 лет и в среднем составил 59 лет. У большинства больных опухоль локализовалась в теле и кардиальном отделе желудка 9 (45,0%) больных, пилороантральный отдел у 6 (30%) пациен¬тов, субтотальное поражение 5 (25,0%). Всем пациентам выполнялась лимфодиссекция в объёме D2. Большинству больных 10 (50,0%) выполнена субтотальная дистальная резекция желудка, гастрэктомия - у 5(25,0%). Кроме того, 5 (25,0%) больным была проведена комби¬нированная гастрэктомия в виду распространения опухоли на соседние органы. Всем паци¬ентам был введён радиофармпрепарат (РФП) Nanocis в дозе 10 МБэ непосредственно в опе¬рационной за 30 минут до выполнения лимфодиссекции, паратуморально (субмукозно) в четырех точках по периметру опухоли. Далее осуществлялся поиск СЛУ с помощью отечест¬венного гамма-зонда «Радикал» (ООО «Амплитуда»). Контрастированные (выявленные гам¬ма-зондом) и остальные лимфоузлы (удалённые при лимфодиссекции вместе с клетчаткой) исследовались при плановой гистологической проводке раздельно.
Сторожевые лимфатические узлы удалось обнаружить у 18 (90%) из 20 пациентов. Всего выявлено 52 сторожевых лимфатических узла. Среднее количество выяв¬ленных СЛУ было 3,0. У 6 (30,0%) больных в контрастированных лимфоузлах обнаружены метастазы рака и метастазы в дистальные лимфатические узлы соответствующего коллекто¬ра. У 14 (70,0%) больных метастазов в СЛУ не выявлено и дистальные лимфоузлы каждого коллектора были интактны. При этом было отмечено, что такие макроскопические признаки, как увеличение и уплотнение лимфатического узла, не свидетельствует о его метастатиче¬ском поражении. Дальнейшие исследования позволит определить более четкие показания к выполнению расширенных операций без ущерба онкологического радикализма. Это позво¬лит ограничиться операционной биопсией СЛУ при ранних стадиях рака желудка или адек¬ватно расширить объём вмешательства при обнаружении лимфогенных метастазов вне зоны, удаляемой при лимфодиссекции D1.

Список литературы:
1.    Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения / М. И. Давыдов, М. Д. Тер-Ованесов, А. Н. Абдихакимов, В. А. Марчук // Практическая онкология: избранные лекции. – 2004. – № 3. – С. 473-483.
2.    Cabanas, R. M. An approach for the treatment of penile carcinoma / R. M. Cabanas // Cancer. – 1977. – № 2. – С. 456-459.
3.    Can sentinel node biopsy indicate rational extent of lymphadenectomy in gastric cancer surgery? Fundamental and new information on lymph-node dissection / K. Maruyama, M. Sasako, T. Kinoshita et al. – Langenbecks Arch. Surgery, 1999. – 384 р.
4.    D3 Lymph Node Dissection in Gastric Cancer: Evaluation of Postoperative Mortality and Complications / K. Gunther1, T. Horbach, S. Merkel1 et al. // Surgery Today. – 2004. – № 8. – Р. 700-705.
5.    Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial / H. H. Hartgrink, C. J. van de Velde, H. Putter, et al. // Clinical Oncology. – 2004. – № 22. – Р. 2069–2077.