Ятрогении занимают важное место среди судебно-медицинских экспертиз, связанных с качеством оказания медицинской помощи. Однако, вопрос оценки ятрогенной патологии является наименее изученным и регламентированным в действующих нормативных документах. Даже сам термин ятро-гении дискутабелен и вызывает немало споров в литературе, как среди медиков, так и юристов [1,2,3 и др.]. Из большого количества определений мы использовали следующее: «ятрогения -- случаи, когда у пациента в результате действий медицинских работников возникает совершенно новое, качественно иное, чем прежнее, имевшееся ранее, патологическое состояние, которого без вмешательства медицинских работников быть не могло» [1].
Объектом исследования явились 112 экспертиз с ятрогениями, проведенных в отделе сложных экспертиз за 11 лет. От общего числа (456) «врачебных» экспертиз ятрогении составили 24,6%. В соответствии с выбранным определением, в исследуемую группу вошли только случаи возникновения в результате действий медицинских работников новой нозологии и не рассматривались случаи «бездействия», осложнения самого заболевания и т.п.

Для анализа ятрогении предложена судебно-медицинская классификация, основанная на правильности, своевременности и объеме мероприятий, выполненных медицинским персоналом, критериями которой являются:
- наличие факта взаимодействия с медицинским персоналом;
- причинно-следственная связь между наступлением неблагоприятного исхода и взаимодействием с медицинским персоналом;
- качество оказания медицинской помощи.

Группа «медицинского риска» - ятрогении, возникшие вследствие объективных и/или непредвиденных обстоятельств, при условии выполнения врачом и средним мед. персоналом всех необходимых в интересах пациента действий с целью диагностики, лечения, профилактики заболеваний, внимательном и разумном их выполнении в соответствии с современными данными медицинской науки. Медицинский риск является составной частью медицинских манипуляций, и избежать его невозможно из-за индивидуального реагирования каждого больного. Поскольку при возникновении ятрогении этой группы дефекты медицинской помощи (ДМП) отсутствуют, квалификации по тяжести вреда здоровью эти случаи не подлежат;
Группа «медицинского деликта» - ятрогении, возникшие вследствие нарушения техники, методики, режима и т. п. выполнения персоналом медицинских манипуляций, т.е. вследствие ДМП. В соответствие с действующими ныне Правилами определения тяжести вреда здоровью эти случаи квалифицируются как вред здоровью.
Ятрогении группы «медицинского риска» были выявлены в 37 (33%), «медицинского деликта» -- в 75 экспертизах (67%). Ятрогении, явившиеся результатом ДМП, в 2 раза превышают количество ят-рогений, возникших по независящим от врача причинам. Наиболее часто в 1 группе причиной ятро-гении явились технические трудности при выполнении медицинских манипуляций (32,4%), когда комплекс превентивных мероприятий проведен в полном объеме; индивидуальная реакция организма на введение медикаментов и шовный материал (29,7%); побочное или возможное действие лекарственного препарата (16,2%); анатомические особенности пациента (13,5%). Объективные факторы, влияющие на неблагоприятный исход (ОФВНИ) [3] способствовали возникновению ятрогенной патологии в 6 случаях, однако явились непосредственно ее причиной в 2-х (5,7%). В 1-ой экспертизе причина ятрогении не установлена, при этом, ДМП не было, что позволило считать этот случай результатом реализовавшегося медицинского риска.

Среди ятрогений второй группы почти в половине случаев (49,3%) причиной стало нарушение техники выполнения медицинских манипуляций. В 17,3% ятрогении возникли вследствие недостатков организации лечебно-диагностического процесса, в 14,6% -- нарушения медицинским персоналом действующих инструкций, приказов и других нормативных документов; в 12% -- нарушения дозирования, режима или способа введения лекарственных препаратов, в 9,3% -- технических трудностей при выполнении медицинских манипуляций в условиях неполного объема превентивных мер. В 5 наблюдениях (6,6%) установить конкретную причину возникшей патологии не удалось, однако ненадлежащее качество оказания медицинской помощи в целом могло способствовать возникновению ятрогений, что явилось основанием распределения этих случаев в группу медицинского деликта.

 

Таким образом, целесообразность предложенной судебно-медицинской классификации ятрогений подтверждается:
1. использованием исключительно медицинских понятий, что делает ее удобной и понятной в клинической и экспертной практике;
2. при оценке конкретных случаев возникновения ятрогенной патологии и врачи-клиницисты, и судебно-медицинские экспертные комиссии не выходят за рамки своей компетенции в использовании основополагающих критериев;
3. при необходимости правовой оценки конкретных случаев ятрогении, данная классификация согласуется с медико-правовыми аналогами [2,3] и может быть трансформирована в одну из них;
4. определяет необходимость квалификации конкретных случаев по тяжести причиненного здоровью вреда в соответствии с действующими Правилами.