Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Среди методов лечения патологических состояний шейки матки по-прежнему находят применение хирургические методы коррекции, приводящие в абсолютном большинстве случаев к стойкому излечению. Однако сообщения о влиянии данных методов лечения на течение и исход последующих беременностей и родов немногочисленны и противоречивы. С целью выявления степени риска развития акушерских осложнений ретроспективно нами изу¬чено течение беременности у 197 пациенток, которым до наступления настоящей беременности была проведена хирургическая коррекция шейки матки. Показа¬нием к хирургическому вмешательству на шейке матки у повторно¬родящих были различные доброкачественные изменения эпителия не фоне эктропиона, у нерожавших - эктопия с зонами превращения при отсутствии эффекта от проведенной местной противовоспалительной терапии. В зависимости от метода хирургического лечения патологии шейки матки беременные были разделены на 5 групп:
1-ю группу составили 37 пациенток, перенесших в анамнезе ножевую конизацию шейки матки, - 18,8%;
2-ю группу составили 49 беременных, перенесших электроконизацию шейки матки, - 24,9%;
3-я группа включала 46 пациентки с перенесенной криодеструкцией шейки матки – 23,3%;
4-ю группу составили 35 беременных после радиохирургической эксцизии шейки матки – 17,8%;
5-я группа включала 30 пациенток, перенесших лазерную вапоризацию шейки матки в анамнезе, - 15,2%.
Всем больным было проведено комплексное обследование. Пять групп однородны по возрастному составу, количеству первородящих и повторнородящих, сопутствующей патологии. В 1-ой группе возраст больных составлял от 25 до 43 лет (средний возраст составил 34 года). Во 2-ой группе возрастной разброс составил от 20 до 46 лет (средний возраст – 33 года). Возраст пациенток 3-ей группы - 23 – 44 года (средний – 33,5 года). У 35 больных 4-oй группы возраст колебался в диапазоне от 19 до 41 лет (среднее значение – 30 лет). В 5-ой группе возраст больных от 21 до 37 лет (средний возраст – 29 лет).
Количество первородящих и повторнородящих следующее: первородящих в 1-ой группе – 11 (29,7%), во 2-ой группе – 15 (30,6%), в 3-ей – 17 (36,9%), в 4-ой – 16 (45,7%) и в 5-ой группе 14 (46,7%); повторнородящих – в 1-ой группе – 26 (70,3%), во 2-ой группе – 34 (69,4%), в 3-ей – 29 (63,1%), в 4-ой – 19 (54,3%) и в 5-ой группе 16 (53,3%).
Многие пациентки имели сопутствующие экстрагенитальные заболевания: хронический пиелонефрит – был выявлен у 12 (32,4%) беременных 1-й группы, у 13 (26,5%) из 2-й группы, у 12 (26,1%) из 3-й, у 9 (25,7%) пациенток 4-ой группы и у 6 (20%) 5-ой группы; хронический гастрит (гастродуоденит) – у 16 (43,2%), 23 (46,9%), 15 (32,6%), 12 (34,3%), 9 (30%) пациенток соответственно группам; хронический тонзиллит – у 11 (29,7%), 22 (44,9%), 12 (26,1%), 8 (22,9%), 5 (16,7%); хроническую анемию – у 5 (13,5%), 5 (10,2%), 8 (15,2%), 4 (11,4%), 3 (10%) беременных; острую респираторную инфекцию в разные сроки гестации перенесли 9 (24,3%), 9 (18,4%), 8 (17,4%), 3 (8,6%), 3 (10%) пациентки.
Вследствие хирургической коррекции шейки матки зачастую нарушается физиологический барьер, образующийся сомкнутым наружным зевом, сужением в области внутреннего зева и слизистой пробкой, обладающей бактерицидной и протеолитической активностью, создаются условия для восходящей инфекции гениталий. Хронический аднексит, требующий противовоспалительной терапии до беременности, отмечался у 17 (63%), 19 (65,5%), 15 (62,5%), 6 (35,3%) и у 5 (33,3%) беременных соответственно группам исследования. Цервикальный канал даже при асимптомной инфекции считают резервуаром перинатальной трансмиссии микробов в матку, тем более при гипертрофических изменениях шейки матки после хирургического лечения, связь его с осложнениями беременности, родов становится очевидной. Явления бактериального вагиноза, нуждающегося в коррекции биоценоза влагалища, наблюдались у 10 (37%) 1-й группы, 10 (34,5%) 2-й группы, 8 (33,3%) 3-й, 4 (23,5%) 4-й группы и у 3 (20%) беременных 5-й группы.
При анализе течения данной беременности установлено, что наиболее частыми осложнениями у пациенток обследуемых групп были гестоз II половины (в 1-ой группе у 21 пациентки (56,8%), во 2-ой группе у 24 беременных (49%), в 3-ей группе в 19 случаях (41,3%), в 4-ой у 15 пациенток (42,9%) и в 5-ой у 16 (53,3%)) и угроза прерывания до 22 недель гестации (в 1-ой группе у 18 пациентки (48,6%), во 2-ой группе у 22 беременных (44,9%), в 3-ей группе в 19 случаях (41,3%), в 4-ой у 10 пациенток (28,6%) и в 5-ой у 8 беременных (26,7%)). Фетоплацентарная недостаточность диагностирована у 16 пациенток (43,2%) 1-ой группы, 23 беременных (46,9%) 2-ой группы, 21 женщины (45,7%) 3-ей группы, у 14 (40%) из 4-ой группы и у 13 беременных (43,3%) из 5-ой группы. Токсикоз I половины беременности отмечался в 1-ой группе в 32,4% случаев, во 2-ой группе в 30,6%, в 3-ей группе в 34,8%, в 4-ой в 31,4% случаев и 5-ой группе у 30% пациенток. Другими наиболее частыми осложнениями беременности были анемия и угрожающие преждевременные роды. Анемия беременных наблюдалась у 8 пациенток (21,6%) 1-ой группы, у 18 беременных (36,7%) из 2-ой группы, у 14 (30,4%) из 3-ей группы, у 9 беременных (25,7%) из 4-ой и у 6 пациенток (20%) из 5-ой группы. Причем у 4 женщин (10,8%) в 1-ой группе и у 3 (6,5%) в 3-ей группе было зафиксировано снижение гемоглобина ниже 80 г/л. Угрожающие преждевременные роды отмечались в 7 случаях (18,9%) в 1-ой группе, во 2-ой группе в 9 случаях (18,4%), в 3-ей группе в 13 случаях (28,3%), в 4-ой в 5 (14,3%) случаях и 5-ой группе в 4 (13,3%) случаев. У 4 беременных в 1-ой группе (10,8%), у 5 пациенток (10,2%) 2-ой группы, у 3 женщин (6,5%) 3-ей группы и у 1 беременной (3,3%) 5-ой группы была диагностирована ИЦН, по поводу чего им производилась хирургическая коррекция шейки матки во II триместре. Носительство вирусной инфекции было зафиксировано в 8,1% наблюдений в 1-ой группе, в 8,2% случаев во 2-ой группе, в 4,3% в 3-ей группе, 8,6% наблюдений в 4-ой и в 3,3% в 5-ой группах. Настоящая беременность была индуцированной у 1 пациентки 3-ей группы (с использованием ЭКО).
Все пациентки исследуемых групп состояли на учёте в женской консультации в течение настоящей беременности. Раннее взятие на учёт (до 12 недель беременности) отмечалось у 27 женщин (73%) в 1-ой группе, у 30 (61,2%) во 2-ой группе, в 3-ей группе у 31 беременной (67,4%), в 4-ой группе у 20 пациенток (57,1%) и у 19 пациенток (63,3%) 5-ой группы.
Итак, при тщательном обследовании беременных и рожениц сравниваемых групп обращает на себя внимание высокая частота экстрагенитальной патологии и осложнений данной беременности.
При проведении анализа осложнений беременности в исследуемых группах наиболее значимым явилось достоверное различие между процентом беременных с угрозой прерывания беременности в первых трех группах (48,6% в 1-й группе, 44,9% во 2-ой группе и 41,3% в 3-ей) и 4-ой и 5-ой группах (28,6% в 4-ой группе и 26,7% в 5-ой группе). Обследование при подозрении на угрозу прерывания беременности включало осмотр и пальпаторное обследование шейки матки. При ультразвуковом исследовании в случае угрозы прерывания беременности обнаруживалось локальное утолщение миометрия и изменение конфигурации плодного яйца.
Подобные различия между пациентками исследуемых групп можно объяснить развитием истмико-цервикальной недостаточности у беременных, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки в анамнезе, а также наличием фетоплацентарной недостаточности. Кроме того, угроза прерывания беременности у некоторых пациенток может быть следствием некоторых эндокринных патологий, а также наличия хронических урогенитальных инфекций и связанных с ними вторичных иммунодефицитных состояний.
Для постановки диагноза истмико-цервикальной недостаточности проводилось ультразвуковое исследование. При этом выявлялось укорочение шейки, расширение цервикального канала, увеличение переднезаднего размера шейки матки, а также пролабирование плодного пузыря в шейку матки. Обращает на себя внимание факт, что в большинстве случаев максимальный процент угрозы прерывания был зафиксирован именно у пациенток, перенесших более радикальное вмешательство на шейке матки. Таким образом, можно сделать вывод, что такие операции как лазерная вапоризация и радиохирургическая эксцизия, являясь менее травматичными, не приводят к развитию угрозы прерывания беременности, в отличие от ножевой и электроконизации, а так же криодеструкции шейки матки. Результатом последних всегда является дефект, либо полное отсутствие влагалищной порции шейки матки, и, как следствие, возникновение функциональной недостаточности внутреннего зева и нарушений защитных функций слизистой пробки. Тактика ведения женщин с угрозой прерывания беременности заключалась в назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима, назначении спазмолитической терапии, токолитиков. Кроме того, применялись мягкие седативные препараты. С целью профилактики развития самопроизвольного выкидыша 4 пациенткам (10,8%) из 1-ой группы, 5 (10,2%) из 2-ой, 3 (6,5%) беременным из 3-ей и 1 (3,3%) из 5-ой группы были наложены швы на шейку матки.
Таким образом, учитывая данные общего и акушерско-гинекологического анамнеза, наличия экстрагенитальных заболеваний, а также осложнений, возникших в течение данной беременности, пациенток исследуемых групп можно отнести к категории риска развития осложнений во время беременности и родов.
Учитывая высокий процент возникновения хронических воспалительных заболеваний после ножевой конизации, электроконизации и криодеструкции шейки матки, беременных этих групп следует отнести к категории с высокой степенью риска развития бактериального вагиноза и восходящих инфекций гениталий, что требует проведения своевременного лечения или профилактических заблаговременных мероприятий.
Лазерная вапоризация и радиохирургическая эксцизия являются менее травматичными и в редких случаях становятся причиной развития угрозы прерывания беременности. Вследствие этого их можно рекомендовать для лечения патологии шейки матки пациенткам, в последующем планирующим беременность и роды.