Новосибирский противотуберкулезный диспансер № 6,  Новосибирский Государственный Медицинский Университет

   Увеличение числа случаев туберкулеза, которое наблюдается наряду с возрастанием числа лиц инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вновь привлекает внимание  к проблеме диагностики и лечения туберкулеза.  В то время как туберкулез рассматривается как болезнь легких, он имеет возможность поражать почти любой орган  лимфогематогенным путем  при начальном легочном инфицировании. Индивидуумы с иммунодефицитом,  такие как ВИЧ-инфицированные,  имеют повышенный риск к внелегочному туберкулезу или туберкулезу внелегочных локализаций (ТВЛ). Клинические проявления ТВЛ  часто неспецифичны  и малозаметны и диагноз может быть установлен слишком поздно. Исключение составляют милиарный туберкулез и туберкулезный менингит, являющиеся  неотложными состояниями. В различных регионах  отмечается своеобразная структура группы ТВЛ, таких как урогенитальный вариант, поражение периферических лимфатических узлов, кожи или костно-суставная форма.  Туберкулез позвоночника является  частой составной формой последней группы. В представленном  наблюдении сообщается о 150 случаях (70 мужчин и 80 женщин), наблюдавшихся с 1992  по 2006 год. Постановка диагноза основана на рентгенографии (во всех случаях), КТ  в 47 случаях и МРТ в 15 случаях.  Обычные варианты поражения отмечены в 82% случаев, необычные - в 18 % случаев.
В последнюю группу вошли  случаи с поражением задней дуги,  субокципитальное, сублигаментарное и центросоматическое поражения.  Нейровизуализация давала дополнительную информацию о наличии мягкотканых поражений, эпидуральных процессов, эпидуритов и абсцессов.
    Неврологические осложнения являются наиболее тяжелыми осложнениями туберкулеза позвоночника. Больным,  находившимся на консервативной терапии в случае  появления нижней параплегии (в острой, активной  стадии  туберкулеза позвоночника) проводилась передняя декомпрессия, обеспечивавшая успешный результат в большинстве случаев. Ламинэктомия выполнена у больных с поражением заднего комплекса  и  «синдромом  спинальной опухоли». В части случаев следствием оперативного вмешательства было ухудшение неврологической симптоматики. Причинами компрессии спинного мозга или конского хвоста, как выяснено в ходе операций,  являлись экстрадуральные абсцессы, костные фрагменты, арахноидит и поражение задней дужки позвонка. Неврологические осложнения, проявляющиеся на фоне туберкулеза позвоночника,  могут быть предупреждены в случае ранней диагностики и своевременного лечения. Своевременное лечение может уменьшить паралич и минимизировать потенциальную нетрудоспособность в результате параплегии Потта. Одним из препятствий на этом пути  является  лекарственная мультирезистентность. В необходимых случаях комбинация консервативной терапии и хирургической декомпрессии позволяет достигнуть успешных результатов. Особое внимание следует обратить на эффективность амбулаторной химиотерапии туберкулеза позвоночника,  поскольку образование кифоза, компрессия спинного мозга  и неврологические осложнения представляют собой сложную реабилитационную задачу. Лечение должно быть направлено и на предупреждение образования кифоза, так как не только реактивация болезни может вызвать позднее наступление параплегии Потта, но и  компрессия     костным фрагментом или нестабильным кифозом. Но даже стабильный кифоз может вызвать компрессию спинного мозга проксимальнее пораженного участка позвоночника.  Компенсаторный гиперлордоз в этом случае  является причиной спинального стеноза и компрессии спинного мозга,   и вызвать наступление поздней параплегии Потта. Кровоснабжение в хронически сдавленной зоне   позвоночника и спинного мозга  недостаточное и риск неблагоприятного исхода оперативного вмешательства  высок.   Заключение. Учитывая увеличение инцидентности  ТВЛ  на фоне эпидемии туберкулеза и рост удельного веса параплегии Пота в общей структуре костно-суставного туберкулеза, усилия должны быть направлены на совершенствование амбулаторной химиотерапии, как основного  лечебного подхода. Необходимы  совместные усилия фтизиатра и невролога, контроль эффективности проводимой химиотерапии  и своевременное хирургическое вмешательство  при наличии показаний и возможностей его осуществления, а также  поиски путей преодоления лекарственной мультирезистентности.