Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
НИИ кардиологии СО РАМН
         

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г.Томск, 11-13 мая, 2010 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,4 мб)

 

     При проведении операций на сонных артериях возможен ряд осложнений со стороны центральной нервной системы (ЦНС), причинами которых могут быть временная ишемия головного мозга при пережатии сонной артерии во время основного этапа операции, нестабильность системной гемодинамики, тромбозы, эмболии, разрывы и спазмы мозговых артерий. К таким осложнениям относятся: ишемический инсульт (2%), геморрагический инсульт (1%), реперфузионный отёк мозга. Типичными проявлениями осложнений являются преходящая ипсилатеральная слепота, гемипарез и гемианестезия. В связи с этим в анестезиологическом обеспечении операций на сонных артериях актуальным является вопрос о защите головного мозга во время операции. Под церебральной протекцией понимают комплекс упреждающих терапевтических мероприятий, цель которых -  предотвращение вредного воздействия ишемии путем увеличения доставки кислорода и снижения потребности в нем. Церебральная протекция наряду с цитопротекцией и церебральной ресусцитацией призвана улучшать неврологический исход у пациентов, подвергающихся церебральной ишемии [1]. Одним из методов защиты головного мозга наряду с фармакохолодовой защитой является ишемическое и гипоксическое прекондиционирование.
     Метод основан на проведении одного или более коротких эпизодов ишемии или гипоксии, которые способны активировать эндогенные защитные механизмы, уменьшая выраженность повреждений вследствие острого нарушения перфузии. Повышение устойчивости головного мозга к гипоксии обусловлено снижением тонуса резистивных сосудов, увеличением капиллярной фильтрации, путем увеличения продукции оксида азота [2, 3]. Действие гипоксического прекондицирования на головной мозг в настоящее время недостаточно изучено.
     Цель исследования: изучить эффективность гипоксического прекондиционирования головного мозга во время операций по поводу атеросклеротического стеноза сонных артерий на основании изменения показателей кислородного баланса крови.
     Задачи исследования: провести оценку динамики кислородного баланса крови во время операций на сонных артериях при фармакохолодовой защите ЦНС. Провести оценку динамики кислородного баланса крови во время операций на сонных артериях при фармакохолодовой защите ЦНС и защите с применением гипоксического прекондиционирования. Провести сравнительную оценку динамики кислородного баланса крови у пациентов этих двух групп.
     В исследование было включено 13 пациентов, которым провели операцию по поводу атеросклеротического стеноза сонных артерий в ОССХ НИИ Кардиологии СО РАМН. В контрольную группу вошло 5 пациентов, которым операции провели в условиях фармакохолодовой защиты ЦНС, а в основную группу – 8 пациентов, которым операции на сонных артериях выполняли в условиях фармакохолодовой  защиты ЦНС и гипоксического прекондиционирования жизненно важных органов. Пациентам основной группы проводили два эпизода гипоксического прекондиционирования способом, включающим подачу в закрытый контур наркозно-дыхательного аппарата газовой смеси до достижения содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси 10%, затем поддерживали заданную концентрацию кислорода в дыхательной смеси в течение 5 - 6 минут. Измеряли следующие показатели кислородного баланса крови: парциальное давление кислорода и углекислого газа артериальной крови (PaO2, PaCO2 исходное и после каждого эпизода прекондиционирования), исходное парциальное давление O2 и СO2 крови, взятой из подключичной вены (PvO2, PvCO2). Так же измеряли исходное парциальное давление кислорода и углекислого газа крови, взятой из яремной вены (PvjO2, PvjCO2),  через 15 минут после пережатия сонной артерии и после восстановления кровотока. По полученным данным оценивали изменения PaO2, PaCO2 и артериовенозную разницу (Pa-vO2, Pa-vO2) после каждого последующего эпизода прекондиционирования у пациентов основной группы, а также сравнивали колебания PvjO2, PvjCO2 в зависимости от этапа операции у пациентов двух групп.
     Результаты исследования показали, что PvjO2 через 15 минут после пережатия сонной артерии снижается, но в разной степени в зависимости от группы: так,  в группе контроля этот показатель снизился на 11,5±3,3% от исходных значений, а в основной группе – на 2,7±4,9%, что свидетельствует о снижении потребления кислорода головным мозгом у пациентов, подвергшихся процедуре гипоксического прекондиционирования. После восстановления кровотока динамика PvjO2 в разных группах не отличается, в обоих случаях она возвращается к норме (99,5% от исходных значений). Других закономерностей выявить не удалось: так,  PvjCO2 в обеих группах  подвергались аналогичным изменениям, а Pa-vO2, PvjCO2 и PaO2 во время первого эпизода прекондиционирования снизились до значений, составляющих в среднем 42% от исходных и такое же значение принимали во время второго эпизода прекондиционирования.
     Таким образом, тот факт, что у пациентов основной группы парциальное давление кислорода в яремной вене во время пережатия сонной артерии снижается в меньшей степени, чем в контрольной группе, свидетельствует о снижении потребления кислорода клетками ЦНС, что является защитным эффектом гипоксического прекондиционирования. У некоторых пациентов отмечалось значительное повышение содержания PaO2 ко второму эпизоду прекондиционирования, что объясняется более экономной экстракцией кислорода, так что отсутствие статистически достоверной закономерности, вероятно, следствие малой выборки. Также у пациентов основной группы отмечалось снижение времени экстубации, что говорит о меньшем повреждении головного мозга во время операции.
Таким образом, можно говорить об эффективности этого метода церебральной протекции для пациентов с атеросклеротическим стенозом сонных артерий во время хирургического лечения.

Список литературы:
1.    Нейропротекция в анестезиологии и интенсивной терапии / Е. Н. Клигуненко, Л. А. Дзяк, Ю. А. Площенко и др. // Медицина неотложных состояний [ Электронный ресурс ]. – Электрон. журн. – Режим доступа к журн. : http://neurology.mif-ua.com
2.     Профилактика инсульта с помощью гиперкапнически-гипоксического прекондиционирования в эксперименте / Н. Н. Якушев, А. Г. Беспалов, В. П. Куликов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины – 2008. – Т. 146, №9. – С. 261 – 263.
3.    Тодосийчук, В. В. Клинико-функциональные аспекты феномена ишемическое прекондиционирование миокарда: автореф. дисс. … д-ра. мед. Наук / В. В. Тодосийчук. - Томск, 2004. – 34 с.