Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

В последние годы внимание хирургов стали привлекать бесшовные способы соединения органов ЖКТ с помощью различных компрессионных устройств (КУ). В настоящее время за эталон можно принять КУ, разработанное проф. Р.В. Зиганьшиным, представляющее собой 2 витка никелидтитановой проволоки, соприкасающихся по образующей, напоминающее обычную канцелярскую скрепку. Однако, при всех преимуществах данной КУ (идеальное качество шва, асептичность, простота выполнения) выявляются и недостатки: 1) невозможно сформировать компрессионные анастомозы с узкими, трубчатыми структурами, такими как печеночные протоки, холедох, панкреатический проток; 2) сформированные анастомозы имеют овальную форму и постоянно зияют, в отличие от естественных анастомозов, находящихся большую часть времени в сомкнутом состоянии; 3) подвергается некрозу и отторжению значительный фрагмент кишечной стенки, находящийся внутри устройства в виде канцелярской скрепки. Возможен неполный некроз этого участка, при этом устройство не эвакуируется из просвета анастомоза; 4) для установки устройства необходимо, что бы диаметры отверстий в кишке соответствовали поперечному размеру бранш устройства.
С целью решения данных вопросов был разработан ряд линейных КУ (ЛКУ):
1. ЛКУ, не имеющие первичной проходимости (плоскость окончатого активного элемента, расположена перпендикулярно плоскости соприкосновения бранш):
А) ЛКУ1 представляет собой никелидтитановый проволочный элемент, согнутый посередине в виде округлого «окна», образуя две плотноприлегающие друг к другу бранши, каждая из которых загнута на концах с образованием двойных бранш с вертикальным (в одной плоскости) расположением проволочных элементов.
Б) ЛКУ2 представляет собой модификацию ЛКУ1. При этом место перегиба в виде округлого «окна» закручено вокруг плоскости активного элемента на 180о.
В) ЛКУ3 представляет собой другую модификацию ЛКУ1. При этом место сгиба сформировано в виде 2-х витков спирали, плоскость которой перпендикулярна плоскости соприкосновения бранш.
2. ЛКУ, имеющие первичную проходимость (плоскость окончатого активного элемента расположена в плоскости соприкосновения бранш):
Г) ЛКУ4. В качестве прототипа взято ЛКУ2. При этом место перегиба в виде округлого «окна» закручено вокруг плоскости активного элемента на 90о.
Д) ЛКУ5. В качестве прототипа взято ЛКУ3 При этом место сгиба сформировано в виде 2-х витков спирали, плоскость которой лежит в плоскости соприкосновения бранш.
3. ЛКУ, у которых сохранена первичная проходимость, однако витки бранш расположены горизонтально, т.е. два витка одной бранши соответствуют двум виткам другой.
Е) ЛКУ6 модифицирована из ЛКУ5.
Ж) ЛКУ7. Один из витков каждой бранши образует полуокружность окончатого активного элемента, другой виток – недостающую полуокружность и соединяет обе половины устройства, т.е. обе бранши. Подобное взаиморасположение частей устройства позволяет развести бранши параллельно друг другу.
Эксперименты проводились в отделе экспериментальной хирургии ЦНИЛ СибГМУ. Под наркозом прооперированно 10 беспородных собак массой 15-20 кг, наложено 40 анастомозов бок-в-бок. После выполнения необходимого хирургического доступа и иммобилизации анастомозируемых петель кишок выполняют проколы в смежных стенках. Охлажденное стерильное устройство подготавливают к установке, разводя (параллельно – для ЛКУ7) бранши на расстояние два – три миллиметра, а затем погружая в подготовленные отверстия. Устройство, нагреваясь, смыкает бранши, сдавливая стенки анастомозируемых органов и обеспечивая компрессию. Остающиеся отверстия в месте введения устройства сшивают узловыми швами. В результате действия устройства сжатые стенки срастаются, и на 6-10 сутки формируется компрессионный линейный анастомоз. Забор материала осуществлялся на 3, 7, 14 сутки. Проводилась пневмопрессия изолированного макропрепарата. Материал фиксировали в 12% нейтральном формалине, срезы окрашивали гематоксилин-эозином, изучали микроскопически и морфометрически на кафедре гистологии, эмбриологии и цитологии.
В результате проведенного эксперимента внутрибрюшинных осложнений не наблюдалось. Однако был выявлен ряд недостатков ЛКУ.
ЛКУ1: недостаток – возможно попадание ткани в кольцо активного элемента, где не осуществляется компрессия. Следствием этого явилось сохранение мостика ткани и врастание устройства в области анастомоза. Ткань могла быть выдавлена и через некоторое время после наложения вследствие компрессии в области бранш.
ЛКУ2, ЛКУ3 имеют аналогичный ЛКУ1 недостаток: остается зона в области перекрута проволочного элемента и спирали, где компрессия не осуществляется.
Кроме того, при ушивании проколов кишечной стенки возникали незначительные трудности, так как приходилось «натягивать» кишку на выступающий фрагмент устройства.
ЛКУ второй группы, обладающие первичной проходимостью, имели сходные с предыдущими ЛКУ недостатки, которые проявлялись во врастании ЛКУ в анастомоз. Другим недостатком явилось частое попадание лигатур в «окно» на вершине ЛКУ, в результате чего после формирования соустья устройство оставалось подвешенным в зоне компрессии. В 6-ти случаях соустье не формировалось, а бранши ЛКУ1 или ЛКУ2 оказывались в толще стенки кишки, т.е. происходило обрастание и зарастание соустья, что явилось общим недостатком ЛКУ с вертикальным расположением бранш.
Недостаток ЛКУ6 тот же – массивный окончатый элемент и возможность попадания в него лигатуры. Однако соустья сформированы во всех случаях.
ЛКУ7 оказалось лишенным вышеперечисленных недостатков. При установке погружать скрепку можно было на длину узкой части бранш – в этом случае формируется первично проходимый анастомоз (проходимость для пищи обеспечивается за счет кольцевидного отверстия в устройстве, остающегося над компрессионной частью). При погружении устройства полностью формируется компрессионный анастомоз, первично проходимый только для жидкости. Таким образом, появляется возможность регулировать размеры выступающей в кишечную рану части устройства. Кроме того, благодаря форме конструкции давление на ткани осуществляется равномерно, что исключает смещение устройства, т.е. его «соскальзывание» с зажатых тканей. Этот недостаток был у устройств первой и второй групп, а также у ЛКУ6.
Гистологически заживление анастомозов осуществлялось по типу первичного натяжения.
Таким образом, наибольшее внимание заслуживает ЛКУ7, которое лишено таких недостатков, как соскальзывание с тканей, массивный окончатый элемент на вершине ЛКУ, врастание в кишечную стенку, хотя возможность попадания лигатур в ЛКУ не исключается. Экспериментальные данные свидетельствуют о работоспособности предлагаемого устройства, достижимости технического результата и готовности к широкому использованию.


Список литературы:
6.    Гюнтер, В.Э. Использование новых технологий в лечении перитонита / В.Э. Гюнтер, Г.Д. Мезенцев, А.В. Махнев, М.М. Соловьев. – Томск, 1998. – С.41-45.
7.    Экспериментальное обоснование использования линейного компрессионного устройства для формирования отсроченных анастомозов полых органов / Б.К. Гиберт, С.Л. Царик, Е.Ю. Зайцев // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. – Томск: ИПФ; Изд-во НТЛ, 2004. – C.185-186.