Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

В последние годы значительно возрос интерес практических врачей к околощитовидным железам (ОЩЖ). Прежде всего это связано с высокой частотой и разнообразием эндокринопатий этих органов. С другой стороны – достаточно часто встречающимся послеоперационным гипопаратиреозом [5].
Послеоперационный гипопаратиреоз, обусловленный травмой ОЩЖ, по данным литературы, встречается в 1–7 % случаев после вмешательств на щитовидных железах [2, 3, 4]. Гипопаратиреоз может развиваться не только вследствие удаления ОЩЖ, но и в результате кровоизлияния в них, механического раздавливания, перевязки питающих сосудов. Такая неутешительная статистика подчеркивает актуальность визуализации ОЩЖ, как на дооперационном этапе и особенно во время выполнения операций.
Существующее же многообразие методов дооперационного поиска ОЩЖ лишь подчеркивает их низкую информативность и специфичность.
В отделении хирургии эндокринных органов при клинике общей хирургии СибГМУ в период за 2003–2005 годы выполнено 404 операции на щитовидной железе (ЩЖ). При этом объем оперативных вмешательств распределился следующим образом: экономные резекции одной доли (6,2 %), резекция обеих долей ЩЖ (5,3 %), субтотальные резекции ЩЖ (18,4 %), гемитиреоидэктомия (25,3 %), гемитиреоидэктомия и резекция второй доли ЩЖ (9,3 %), резекция перешейка (1,6 %), тиреоидэктомия (34,9 %).
Частота послеоперационного гипопаратиреоза составила 3,2 % (за 2003–2004 гг.) и 1,8 % (за 2005 год). Общая частота 2,72 %. Все случаи данного осложнения пришлись на более расширенные объемы операций: тиреоидэктомия (1,72 %), субтотальная резекция ЩЖ (0,5 %), гемитиреоидэктомия в сочетании с субтотальной резекцией ЩЖ (0,5 %).
При диффузно-узловом зобе и конгломератном зобе у 25 %, при диффузно-токсическом зобе – у 36 %, при хроническом аутоиммунном тиреоидите – у 39 % больных. При этом зависимости от степени зоба (по О.В. Николаеву): при III степени – у 37 % пациентов, при IV степени – у 63 % пациентов нами наблюдались и анализировались как транзиторные проявления гипопаратиреоза, которые купировались медикаментозно в течение 10–12 суток, так и стойкий гипопаратиреоз, требующий коррекции до трех и более месяцев (амбулаторно).
Учитывая достаточно высокую частоту данного специфического послеоперационного осложнения в предыдущие годы (2003–2004 гг.), в 2005 году была изменена методика хирургической десекции ЩЖ. Методика применена при выполнении расширенных объемов операций: субтотальная резекция ЩЖ, тиреоидэктомия, сочетанные гемитериоидэктомии с вариантами резекции второй доли. Методика: после подхода к ЩЖ, производится лифтинг доли с помощью лигатуры через задний боковой сегмент в продольном направлении. С помощью гидравлической и острой препаровки железа с боковой поверхности освобождается от наружного листка IV фасции шеи, затем производится препаровка и перевязка сосудов Кохера (основные ветви нижней щитовидной артерии). После этого существенно освобождается доля Welti (бугорок Zuckerkandl). При внимательной ревизии этой области в пределах собственной капсулы, как правило, визуализируются ОЩЖ, располагающиеся выше (верхняя) и ниже (нижняя) доли Welti, и проходящей между ней и связкой Berri возвратный нерв. Такая методика оперирования в отличие от традиционной предупреждает предварительную перевязку нижней щитовидной артерии «на протяжении» у нижнего полюса доли ЩЖ с последующим нарушением кровообращения ОЩЖ, предупреждает травматизацию ОЩЖ располагающихся в переходной зоне наружного и внутреннего листков IV фасции шеи.
Данные литературы свидетельствуют, что нижние ОЩЖ кровоснабжаются нижними щитовидными артериями, а верхние – кровоснабжаются нижними щитовидными артериями только в 87 % случаев и в остальных 13 % – имеют смешанное кровоснабжение [1], что еще раз подчеркивает необходимость селективной перевязки ветвей нижней щитовидной артерии.
В наших наблюдениях ОЩЖ интраоперационно были выявлены с помощью вышеописанной методики в 67,4 % случаев поиска. При этом 2 ОЩЖ (со стороны исследования) выявлены у 54 %, одна (нижняя) – у 9,4 %, три – у 4 % оперированных. У 12,4 % нижние ОЩЖ располагались у нижнего полюса доли в развилке сосудов нижней щитовидной артерии. В 20 % – ОЩЖ интраоперационно не визуализированы. В трех случаях при гистологическом исследовании препарата удаленной ЩЖ выявлены фрагменты ОЩЖ. В двух случаях из них клинических проявлений послеоперационного гипопаратиреоза в раннем послеоперационном периоде не отмечено.
Выводы.
1. Интраоперационная визуализация ОЩЖ при выполнении расширенных операций на ЩЖ должна быть обязательным элементом ее составляющих.
2. Предложенная методика операции технически проста, позволяет визуализировать в большинстве случаях ОЩЖ и предупреждает их травматизацию и нарушает кровоснабжение.
3. Интраоперационная визуализация ОЩЖ с помощью предложенной методики позволяет снизить частоту послеоперационного гипопаратиреоза с 3,2 % до 1,8 %.

Список литературы:
1. Хирургическая эндокринология : Руководство / Под редакцией А. П. Калинина, Н. А. Майстренко, П. С. Ветшева. – СПб. : Питер, 2004 – 960 с.
2. Flynn, M. B. Local complications after surgical resection for thireoid corcinama / M. B. Flynn, K. J. Lyons, J. W. Tarter, T. L. Ragsdale // Amer J.Surg. – 1994. – Vol. 168, № 5. – P. 404–407.
3. Cavallaro, G. Usefulness of microsurgery to isolation of recurrent laryngeae nerve and parathyroid during thyroidectomy operations / G. Cavallaro, G. Taranto, M. G. Chiofaio, E. Cavallaro // Microsurgery 1998. – Vol.18, № 8. – P.460–461
4. Брейдо, И. С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / И. С. Брейдо – СПб.: Медицина, 1998. – 336 с.
5. Дедов, И. И. Эндокринология: Учебник / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев – М. : Медицина, 2000. – 632 с.