Бурятский государственный университет, г. Улан-Удэ
Кафедра терапии №2

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г.Томск, 11-13 мая, 2010 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,4 мб)

 

Актуальность. Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из самых актуальных проблем кардиологии в связи с широкой распространенностью ишемической болезни сердца, высокой смертностью от этого заболевания. ОКС — острая форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся клиническими, электрокардиографическими и лабораторными признаками, позволяющими подозревать развивающийся инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Морфологической основой ОКС является частичный или полный тромбоз коронарных артерий, спровоцированный нарушением целостности атеросклеротической бляшки. Летальность при остром инфаркте как наиболее опасной форме острого коронарного синдрома составляет около 17% за первые 30 суток и около 29,6% за первый год. От правильного и своевременного диагноза и адекватной терапии зависит жизнь пациента.
Цель исследования: провести анализ госпитализации больных ОКС.
Задачи:    
•    оценить факторы риска развития ОКС;
•    выявить частоту ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) и без подъема сегмента ST (ОКСбпST);
•    исследовать структуру окончательных клинических диагнозов;
•    изучить частоту проведения тропонинового теста для дифференциальной диагностики инфаркта миокарда;
•    проанализировать тактику лечения (антитромботическая, антиишемическая терапия), реперфузионной терапии при ведении больных ОКС;
•    разработать предложения для лучшей организации помощи больным ОКС.
Материал и методы. Ретроспективный анализ 326 историй болезней пациентов, находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении РКБ им. Н.А. Семашко с 2007 по 2009 гг.
Результаты и обсуждение.
1.    По половой принадлежности количество женщин преобладает (177 чел. – 54%);
2.    В возрасте до 50 лет болеют в основном мужчины, старше 65 лет – женщины.
3.    Наиболее уязвимый возраст - старше 65 лет (2007г. – 66 чел. – 59%; 2008г. – 56 чел. – 47%; 2009г. – 38 чел. – 39%).
4.    Подавляющее большинство пациентов доставляется в стационар бригадами скорой медицинской помощи (2007г – 63%; 2008г. – 66%; 2009г. – 72%).
5.    Из факторов риска развития ОКС наибольший удельный вес приходится на артериальную гипертензию (2007г. – 61%; 2008г. – 67%; 2009г. – 76%) и сахарный диабет (в среднем 13%). Аритмии встречаются в 14% случаев, аортокоронарное шунтирование/стентирование – в 4%, инфаркт миокарда – в 41%.
6.    Частота ОКСбпST  (66%) выше, чем  ОКСпST  (44%).
7.    В структуре заключительных клинических диагнозов значительное место занимает нестабильная стенокардия (60%), крупноочаговый инфаркт миокарда – 26%, мелкоочаговый инфаркт миокарда – 14%.
8.    Ежегодно растет число больных нестабильной стенокардией II (с18% в 2007г. до 46% в 2009г.), III (с 30% в 2007г. до 32% в 2009г.) класса по Браунвальду.
9.    От 24% до 45% больных за проанализированный период поступает с болевым синдромом продолжительностью более 12 часов.
10.    Тропониновый тест проводится в исключительно малом проценте случаев (2007 г. – проведен в 3% случаях, 2008г. – в 2%, 2009 г. – 25%).
11.    Лица с ОКСпST получали тромболитическую терапию в 17% случаев; нефракционированный гепарин (НФГ) вводился в режиме профилактики венозного тромбоза (нет внутривенной инфузии, как рекомендуется при ведении больных ОКС).
12.    Низкомолекулярный гепарин (НМГ) лицам с ОКСбпST вводился в 98 случаях из 215 (28%).
13.    Все пациенты принимали ?-адреноблокаторы перорально.
Выводы. Количество прерванных инфарктов миокарда при ОКСпST мало, что возможно, объясняется поздней госпитализацией больных в большинстве случаев.  Имеются случаи инфаркта миокарда, развившиеся  на фоне транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБА). Появились случаи реперфузионной терапии посредством ТБА, стентирования коронарных артерий. Количество инфарктов без зубца Q вызывает сомнения относительно достоверности диагностики в виду малого количества проведенных тропониновых тестов среди больных ОКСбпST (в 10% случаев). Тропониновый тест проводится однократно при рекомендациях обязательного его проведения дважды – через 6 и 12ч. Нет стратификации риска больных ОКСбпST для дифференциального лечения и отбора на чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). При ведении больных ОКС нет внутривенного введения ?-адреноблокаторов.
Предложения.
•    Для лучшей организации помощи больным ОКС является обязательным выделение в историях болезней следующих граф: а) вариант ОКС - ОКСбпST или ОКСпST; б) время от начала ангинозного затяжного приступа; в) проведение тропонинового  теста и определение активности креатинфосфокиназы, особенно ее МВ-фракции; г) класс нестабильной стенокардии по Браунвальду; д) факторы риска.
•    Шире проводить диагностику некроза миокарда с помощью тропонинового теста, определяемого дважды в динамике.
•    Всех больных с ОКСбпST вести на НМГ, в случае НФГ использовать режим внутривенной инфузии, что предполагает четкую работу гемостазиологической лаборатории.
•    Увеличить объем реперфузионной терапии при ОКСпST, втч. ТБА, для лучшего антитромботического сопровождения которой необходимо использовать ингибиторы ГП IIб\IIIа рецепторов тромбоцитов.
•    Обязательная оценка степени риска неблагоприятных событий у больных ОКСбпST через 8-12ч наблюдения для дальнейшей дифференциальной тактики, отбора больных на ЧКВ.
•    У лиц ОКСбпST с низким риском неблагоприятных событий проведение стресс-тестов для определения прогноза и отбора больных для активного лечения.
•    Повышать информированность населения о необходимости своевременного обращения  за медицинской помощью  при затяжных болях в грудной клетке.

Список литературы:
1.    Алексеева, О. П., Шаленкова, М. А. Острый коронарный синдром: от диагноза к лечению / О. П. Алексеева, М. А. Шаленкова. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. – 68 с.
2. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ / Российские рекомендации. – М.: Атмосфера, 2009. – 78 с.