Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 63-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2004 год)

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 4,2 мб)

В последние годы отмечается увеличение числа детей с врождёнными пороками сердца (ВПС). Коарктация аорты (КА) является четвертым по частоте встречаемости ВПС и в среднем составляет 6,3 -7,2 % случаев. Данный порок чаще встречается у лиц мужского пола ив 60 - 70 % случаев сочетается с другими ВПС. Наличие КА является абсолютным показанием к оперативному лечению. В настоящее время существует два метода хирургической коррекции данного заболевания: открытые операции (резекция КА с наложением анастомоза «конец в конец», резекция КА с протезированием аорты, подключичная истмопластика аорты) и эндоваскулярные методы (баллонная ангиопластика КА, стентирование КА).

Цель работы. Проанализировать непосредственные и отдалённые клинико-функциональные результаты различных методов хирургического лечения КА у детей.

Материал и методы. За период с 1993 по 2003 гг. были проанализированы истории болезни 65 детей с КА. Возраст пациентов колебался от 1 мес до 18 лет (в среднем 8,5 ± 3,1 лет). Из них 47 мальчиков (72 %) и 18 девочек (28 %). Изолированная КА диагностирована у 25 человек (40 %). В остальных случаях она сочеталась с бикуспидальным клапаном аорты у 17 человек, из них без нарушений функции клапана у 10 человек, со стенозом аортального клапана у 4 человек и с недостаточностью аортального клапана у 3 человек, с дефектом межпредсердной перегородки у 9 человек, с дефектом межжелудочковой перегородки у 8 человек, с открытым артериальным протоком у 6 человек, с гипоплазией аорты у 8 человек. Недостаточность кровообращения стадии диагностирована у 25 больных. Лёгочная гипертензия имела место в 7 случаях. Прооперированы 51 пациент. У 34 выполнена баллонная ангиопластика КА, а в остальных случаях открытые операции (резекция КА с наложением анастомоза «конец в конец» у 10 пациентов, резекция КА с протезированием аорты 5 пациентам, подключичная истмопластика в 2-х случаях). Всем пациентам проводилось полное клинико-функциональное обследование включающее: сбор анамнеза, выяснение жалоб, измерение артериального давления (АД), электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), в показанных случаях выполнялись суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и ангиокардиография.

Результаты. Наиболее частыми у пациентов были жалобы на утомляемость (25 человек), головные боли (17 человек), подъёмы АД (14 человек). При объективном исследовании характерными были ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, АД на ногах было меньше чем на руках, АД на руках - выше 95 перцентиля выявлено у 49 (79 %) больных. При ЭКГ у большинства больных наблюдалась гипертрофия левого желудочка. В 41 % случаев имело место нарушение внутрижелу-дочковой проводимости. По данным рентгенологического исследования органов грудной клетки в двух проекциях выявлены: узурация рёбер у 16,4 %, расширение аорты у 34,4 %, дилатация левого желудочка в 62 % случаев. ЭхоКГ выполнялась на аппарате Aspen (USA). Наиболее значимыми являлись следующие показатели: толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, величина градиента давления в месте коарктации аорты. На основании этих показателей у 41 % больных диагностирована гипертрофия левого желудочка, дилатация левого желудочка у 18 %, дилатация и гипертрофия левого желудочка у 36 %. Пиковый градиент давления на коарктации аорты составил 56,8 ± 4,2 мм рт. ст. 50 больным проведено зондирование полостей сердца и ангиокардиография с целью верификации диагноза, выявления сопутствующих ВПС, определения трансстенотического градиента давления в месте коарктации (ТСГ), измерения диаметра и протяжённости коарктации, наличия коллатерального кровотока. В случаях подтверждённого диагноза КА и высоком градиенте давления выполнялась баллонная ангиопластика порока. У 11 человек (22 %) выявлены коллатерали, средний диаметр аорты в месте коарктации составил 6,8±2,1 мм. ТСГ в среднем был равен 42,4 ± 3,6 мм рт. ст. После баллонной дилатации КА ТСГ снизился до 13,3 ± 2,5 мм рт. ст. В 7 случаях баллонная дилатация проведена последовательно двумя баллонами. В одном случае диагноз не подтвердился.

Перед выпиской из стационара после хирургической коррекции порока пациентам проводилась контрольная ЭхоКГ. При этом эффективность различных методов хирургической коррекции порока существенно не отличалась. Градиент в месте коарктации после открытых и эндоваскулярных операций составил соответственно 23,4±2,2 и 29,7 ±2,5 мм рт. ст.

В ранние сроки после операции несмотря на существенное снижения градиента по данным ультразвукового исследования, у большинства больных имело место кризовое течение артериальной гипертензии (АГ) требующее медикаментозного лечения. В качестве гипотензивной терапии больные получали: в виде монотерапии - ингибиторы ангиотензинпреваращающего фермента (капотен, энап) 20 человек, в сочетании с Р-адреноблокаторами (обзидан, атенолол) и/или фуросемидом 7 человек, отдельно Р-адреноблокаторы 6 человек, отдельно фуросемид 4 человека.

В отдалённые сроки (от 1 до 10 лет) после операций обследовано 25 человек. После открытых операций осмотрено 9 человек. Из них у 4 были жалобы на головные боли и подъёмы АД; при объективном осмотре у всех пациентов имела место хорошая пульсация на бедренных артериях. При выполнении им ЭхоКГ пиковый градиент в месте коарктации в среднем составлял 28,2±2,1 мм рт. ст. После баллонной ангиопластики КА в отдалённые сроки осмотрено 16 человек. Жалобы на головные боли и повышение АД предъявили 5 человек. Ослабление пульсации на бедренных артериях выявлено у 2 человек. При ЭхоКГ градиент в месте коарктации в среднем был равен 31,3±1,5 мм рт. ст. Зондирование полостей сердца и ангиокардиография выполнены у 6 пациентов, при этом средний ТСГ составил 26,7±1,2 мм рт. ст. В отдалённые сроки после операции 15 пациентам проведено СМАД. По данным СМАД стабильная систолическая АГ диагностирована у 2 человек, стабильная систоло -диастолическая у 3 человек, лабильная систолическая у 1 человека и лабильная диастолическая АГ у 1 человека. Наличие АГ у большинства из них было связано по-видимому не с КА, а активностью ренин ангиотензин-альдостероновой системы, так как градиент в месте коарктации аорты был невысоким.

После хирургической коррекции порока у 3 пациентов наблюдалась рекоарктация, у 1 после подключичной истмопластики и у 2-х после баллонной ангиопластики КА, последние 2 случая сочетались с гипоплазией дуги аорты. Двум из этих пациентов выполнена баллонная ангиопластика КА.

Выводы. Операции на открытом сердце и баллонная ангиопластика являются эффективными методами лечения КА у детей. Несмотря на эффективность хирургического лечения данного порока в отдаленные сроки после операции сохранялась артериальная гипертензия, требующая длительной медикаментозной коррекции.

Список литературы:

1. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врождённые пороки сердца / Н.А. Белоконь, В.П. Подзолков. - М.: Медицина, 1991. - 352 с.

2. Шарыкин А.С. Коарктация аорты у грудных детей / А.С. Шарыкин. - М.: Медицина, 1994. - 58 с.

3. Шарыкин А.С. Неотложная помощь новорожденным с врождёнными пороками сердца / А.С. Шарыкин. - М.: Медицина, 2000. - 52 с.