Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск. Кафедра общей хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 66-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2007 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 1,5 мб)

Проблема лечения вентральных грыж на протяжении всего времени существования хирургии является предметом многочисленных исследований. Особую группу пациентов составляют грыженосители гериатрического возраста. Указанный контингент больных, как правило, страдает фоновым полиморбизмом и требует поэтапной многопрофильной коррекции сопутствующей патологии, а так же нуждается в индиви­дуальном подходе при выборе метода лечения и дооперационной подготовки. Профессор М.С. Дерюгина разработала особый способ «ненатяжной» биосинтетической герниопластики срединных послеоперационных вентральных грыж (СПВГ), который успешно применяется для хирургического лечения грыженосителей гериатрического возраста [1, 2, 3].

Целью нашей работы является: анализ метода «ненатяжной» биосинтетической герниопластики срединных послеоперационных вентральных грыж в группе пациентов пожилого возраста.

Настоящий способ предназначен для послойной пластики брюшной стенки биологическими и искусственными пластическими материалами у больных с обширными дефектами брюш­ного пресса различного генеза (патент РФ № 2066125). Биосинтетическая многослойная пластика предназначена для замещения утраченных тканей ПБС без со­кращения объема брюшной полости, что исключает возникно­вение тяжелых сердечно-легочных осложнений, упорных паре­зов ЖКТ и рецидива заболевания в зоне эксплантации. Способ перспективен и универсален тем, что использованные пластические материалы в любых ситуациях могут полноценно заменить утраченные ткани брюшной стенки любой величины и локализации.

Способ осуществляется следующим образом. После иссечения послеоперационного рубца вместе с избыточ­ной подкожной основой , выделения краев об­ширного дефекта, ревизии органов брюшной полости, устране­ния спаечных сращений , вы­краивается лоскут на сосудистой ножке из большого сальника, соответствующий форме и размерам дефекта стенки живота, края которого предварительно освобождены от ригид­ных рубцов. Потом через всю тол­щу бессосудистых участков лоскута проводятся несколько (5 - 7) сквозных П-образных лавсановых швов, выполняющих сна­чала роль держалок и соединяющих в конце оперции все слои пластического материала между собой. Основание лоскута боль­шого сальника предварительно подшивается отдельными лав­сановыми швами к париетальной брюшине стенки живота без всякого натя­жения и смещения нормального положения поперечно-ободочной кишки. Края лоскута перитонизируются и лавсановыми швами, фиксируются к тканям дефекта без прошивания сосудов большого сальника и без захватывания в швы краев апоневроза ПБС.

После завершения биологической пластики дефекта брюш­ной стенки выполняется лавсанопластика в три этапа: на пер­вом этапе лавсановой лентой формируется белая линия живота, на втором - поверх сальникового лоскута укладывает­ся мелкоячеистый, лавсановый эндопротез, замещающий апоневроз стенки живота. Через эксплантаты проводятся концы ранее наложенных на лос­кут П-образных швов и берутся на зажимы. На третьем этапе выкраивается лоскут из крупноячеистой лавсановой сетки на 3,5 см шире окружности самого дефекта и фиксируется трехрядным непрерывным лавсановым швом (соответственно номера нитей 3, 2, 1).Первый ряд нало­женного обвивного лавсанового шва соединяет эндопротез в натяну­том виде с краями апоневротического слоя дефекта, второй ряд сметочного лавсанового шва накладывается с интервалом в 1,5 см от предыдущего ряда швов, причем большая часть стежка нити (7 мм) проводится под апоневрозом, а меньшая (3 мм) над ним, третий ряд обвивного лавсанового шва фиксирует края сетки к апоневрозу брюшной стенки с интервалом 3,5 см от первого ряда обвивного шва. Таким образом, на третьем этапе пластики выполняется обширное укрепление всей поверхности измененного апоневроза ПБС. При этом, как уже упоминалось, исполь­зуется крупноячеистая лавсановая сетка, которую укладывают поверх мелкоячеистой и проводят через нее концы П-образных сквозных лавсановых швов. Нити завязываются и срезаются. Затем края крупноячеистой лавсановой сетки с натяжением фиксируются в пределах неизмененного апоневроза брюшной стенки редкими сметочными лавсановыми швами, используя нити № 1, а в зоне дефекта и на всем протяжении апоневроза протез соединяем медицинским клеем МК-6 или непрерывным безуз­ловым швом. МК-6 наносится тонким слоем в виде отдельных штрихов или точек из расчета 0,04 г на 1 см² площади апоневро­за. При этом в зоне грыжевого дефекта все три слоя пластическо­го материала соединяются между собой комбинированным мето­дом с помощью МК-6 и сквозными П-образными лавсановыми швами, что обеспечивает надежное замещение утраченных тка­ней ПБС. Операционная рана тщательно промывается антисептическими растворами, послойно ушивается тонким лав­саном или супрамидом, дренируется хлорвиниловыми трубками, выведенными через отдельные разрезы-проколы и соединенны­ми с пластмассовыми аспираторами [2].

Положительный эффект данного способа заключается в том, что он «прост» в исполнении, мало травматичен и максимально анатомо-физиологичен, что значительно расширяет показания к радикальной хирургической коррекции обширных дефектов ПБС разного генеза. Данным методом успешно прооперировано 308 пациентов с гигантскими и неумещающимися послеопераци­онными грыжами.

Клиническая оценка отдаленных результатов проводилась по 3-х бальной системе: хорошие исходы отмечены у 297 пациентов (нет жалоб и рецидива); удовлетворительные - у 11 оперированных (выявлена умеренная релаксация в протезированной зоне); неудовлетворительные результаты отсутствовали. Все пациенты выполняют посильную им работу.

Таким образом, можно сделать вывод: 1. Техническая простота выполнения хирургической коррекции самых трудных форм грыжевой болезни и применение полноценного полимерного пластического и шовного материала значительно повышают качество операции и ее лечебный эффект в группе пациентов пожилого возраста. 2. При оценке отдаленных результатов отмечено отсутствие жалоб и рецидивов у 297 из 308 пациентов прооперированных данным методом.

Список литературы:

1. Гранкин В.Е. Предоперационная адаптация больных и хирургическое лечение послеоперационных грыж. Автореф. дис. ...канд.мед.наук. - М., 1988. - 26 с.

2. Дерюгина, М.С. Реконструктивно-пластическая хирургия сложных вентральных грыж и диастазов прямвх мышц живота. - Томск, 1999. - С. 147-152.

3. Черенько, М.П., Влигура, Я.С., Яцентюк, М.Н., Шпита, П.А., Игнатовский, Ю.В., Фелештинский, Я.П. Брюшные грыжи. - Киев: Здоровья, 1995, - 260 с.