Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава составляют до 4 % от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата коленного сустава. При развитии нестабильности коленного сустава необходимо восстановление передней крестообразной связки. Правильное выполнение операции невозможно без четкого представления анатомо-биомеханических особенностей крестообразной связки. Связка состоит из двух неравномерных по прочности пучков: более длинного и слабого передневнутреннего и более короткого и мощного задненаружного. Экспериментальные исследования показали, что задненаружный пучок оказывается напряженным при полном разгибании коленного сустава, а передне-внутренний напряжен при сгибании до угла 120 градусов. При внутренней ротации оказываются напряженными оба пучка связки. Этим можно объяснить, что при полном разгибании голени в сочетании с внутренней ротацией часто наблюдается полный разрыв передней крестообразной связки, ее перекручивание с веерообразным расхождением волокон. Для проведения операции наиболее прочным оказался трансплантат из связки надколенника. Аутотрансплантат берется из средней порции связки надколенника с двумя костными блоками от нижнего полюса надколенника и бугристости большеберцовой кости. В отделении травматологии и ортопедии городской больницы № 1 методика аутотранспластического восстановления повреждений передней крестообразной связки нашла широкое применение с 2001 г. [1].
Пластическим материалом для восстановления связки служила собственная связка надколенника. Для фиксации применяется интерферентный винт из пористого никелида титана. Средний размер пор колебался от 50 до 100 мкм. Биоинертный винт выполнен из пористого никелида титана в виде цилиндра диаметром 8 мм и длиной 14 мм со спиральной резьбой по всей длине. В верхней части винт имеет конусовидную форму для удобства внедрения в костный канал [2].
Операция проводится под проводниковой или общей анестезией. В положении сгибания в коленном суставе под углом 90 градусов с применением артроскопической техники. После артроскопичекой диагностики из двух стандартных доступов и выполнения оперативных артроскопических манипуляций из разреза длиной 6–7 см с отсепаровкой подкожной клетчатки производится забор сухожильного аутотрансплантата шириной 8–10 мм. Из надколенника и бугристости большеберцовой кости длиной до 20 мм забирается костная часть трансплантата. С помощью стереоскопической системы определяется оптимальное положение туннеля в метафизе большеберцовой кости, ориентируясь на область перед бугорками межмыщелкового возвышения. Фрезой диаметром 8 мм выполняется внутрикостный туннель.
Из разреза до 2 см по наружной поверхности наружного мыщелка бедра производится установка стереоскопической системы накостно с выходом туннеля на 2–3 мм над верхушкой. Затем аутотрансплантат проводится через каналы так, чтобы костная часть его хорошо заклинилась в бедренном туннеле. Заклинивание трансплантата производится пористым винтом из никелида титана. Вторым винтом блокируется костную часть в большеберцовом туннеле. Производится гемостаз, промывание сустава. Раны ушиваются наглухо без дренажей. Конечность фиксируется гипсовой повязкой под углом 160 градусов на 2–3 недели. На второй день при необходимости пунктируется сустав. Больные свободно передвигаются с помощью костылей с дозированной нагрузкой на оперированную ногу. На 3–4 день выписываются на амбулаторное лечение. После снятия гипсовой лонгеты проводится лечебная гимнастика, физиотерапия, массаж [3].
Пористые винты из никелида титана просты в применении, стойки к коррозии, не токсичны, надежно и жестко фиксируют трансплантат, не разрушая его, при этом сокращается объем операции, нет необходимости в повторном вмешательстве по его удалению.
За 2001–2005 в травматологическом отделении выполнено 45 реконструктивных операций при разрыве передней крестообразной связки коленного сустава у больных в возрасте 16–56 лет. Мужчин было 29, женщин – 16. Изолированное повреждение связки наблюдали у 6, в сочетании с повреждением мениска – 39. В 4 случаях был внутрисуставной перелом внутреннего мыщелка большеберцовой кости. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений пожилым пациентам после операции назначали фраксипарин по 0,3 мл 1 раз в день или гепарин по 5000 ЕД 2 раза в день в течение 5–10 дней. Для уменьшения гемартроза внутримышечно вводили этамзилат натрия по 250мг три раза в день в течение 2 дней. При необходимости пунктировали коленный сустав для эвакуации крови. Для исключения гнойных осложнений вводили цефазолин 1–2 грамма во время операции и по 1.0 грамму 2 раза в день от 2 до 5 суток. Гнойных осложнений после операции не было. У одного больного после операции мы наблюдали тромбофлебит глубоких вен и у двух стойкий синовит, потребовавший назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. Все больные после операции отмечали исчезновения нестабильности в коленном суставе, уменьшения или ликвидацию болей при ходьбе. Реабилитационные мероприятия проводились от 1 до 3 месяцев и включали в себя лечебную гимнастику, массаж, фонофорез с гидрокортизоновой мазью, механотерапию.
Таким образом, артроскопические технологии при повреждениях передней крестообразной связки с использованием пористого никелида титана сокращают продолжительность и травматичность операции, позволяют надежно фиксировать трансплантат, не требуется повторного вмешательства для его удаления.

Список литературы:
1. Опыт применения пористого никелида титана в городской больнице № 1 / В. П. Попов, В. А. Сыркашев, Р. Т. Фараджев, И. Г. Трухачев, В. П. Здрелько, Г. С. Пахоменко // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине – Томск, 2004. – С.118–120.
2. Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии / под ред. В. А. Ланшакова. Томск : ИПФ, 2004. – 228 с.
3. Реконструктивные операции при повреждениях передней крестообразной связки / В. П. Попов, Р. Т. Фараджев, И. Г. Трухачев, В. П. Здрелько, К. А. Гураль // Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата – Томск, 2004. – С. 39 – 42.