Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Патология желчевыделительной системы в структуре абдоминальной хирургии занимает одно из первых мест. По данным ряда авторов, удельный вес холецистэктомий порой превосходит даже аппендэктомии [1, 2]. Так, в России ежегодно выполняется более 110 тысяч холецистэктомий, в США – около 600 тысяч. Этому способствует неудержимый рост числа пациентов с желчно-каменной болезнью, как результат революции в производстве продуктов питания, выраженное снижение физической нагрузки и подвижности, как на производстве, так и в быту. Необходимо отметить, что и сама операция по удалению желчного пузыря кардинально изменилась. Внедрение видеолапароскопических технологий до минимума сокращает травматичность этого вмешательства, позволяя пациенту уже на следующий день встать, а на 2–3 сутки перейти к активному образу жизни.
Но, к сожалению, значительные успехи технического совершенства холецистэктомий не снижают частоты развития инфекций области хирургического вмешательства. Так, по данным Б.К Шуркалина [3], инфекционные осложнения составляют от 0,4 до 8 % при плановых – и до 22 % при экстренных лапароскопических холецистэктомиях.
Этому способствует ряд причин. Во-первых, даже плановая холецистэктомия, по законам асептики, относится к условно чистой операции, так как происходит рассечение пузырного протока, имеющего анатомическое сообщение с инфицированной полостью желудочно-кишечного тракта. Во-вторых, патогенез холецистита, как острого, так и хронического, предусматривает лимфагенное насыщение микроорганизмами стенки желчного пузыря, что характеризуется её отеком, утолщением, появлением спаечного перипроцесса. В-третьих, в ходе самой лапароскопической операции происходит многократный захват стенки пузыря браншами зажима, что сопровождается выдавливанием из неё экссудата в свободную брюшную полость, не говоря о случаях повреждения стенки пузыря с последующим желчеистечением. И, в-четвертых, остается не решенной проблема по извлечению пузыря из брюшной полости. Тракция пузыря через троакарный прокол, дополненный небольшим разрезом, приводит к отжиму внутристеночного экссудата, а порой и самой желчи, в свободную брюшную полость.
В то же время среди хирургов намечается тенденция отказа от антибиотикотерапии, в особенности при выполнении плановых холецистэктомий [4].
Все эти факторы, безусловно, повышают риск возникновения инфекционных осложнений при данных операциях.
На основании вышеизложенного мы поставили перед собой цель изучить особенности микробной контаминации при лапароскопических операциях, выполненных по поводу острого и хронического холециститов, и найти пути профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.
В клинике общей хирургии в течение 2005 г. при выполнении холецистэктомии из лапароскопического доступа по поводу как острого, так и хронического холециститов, производили забор желчи из пузыря для изучения микробной контаминации.
Забор осуществляли в стерильных условиях, либо под контролем лапароскопа при предварительной пункции пузыря, либо при пункции пузыря после его удаления из брюшной полости. Желчь переносили в стерильные пробирки, заполненные питательной средой – мясопептонным бульоном.
Исследование образцов желчи производили в условиях лаборатории кафедры микробиологии СибГМУ под руководством доцента кафедры В.Г. Пехенько и дублировали в бактериологической лаборатории клиник. С целью верификации патогенной и условно патогенной микрофлоры желчь высеивали на мясопептонный и кровяной агар. Появление гемолиза на кровяном агаре вокруг проросших колоний микроорганизмов указывало на их патогенность.
Забор желчи осуществлен у 28 пациентов, среди которых 21 женщина. Возраст пациентов составил от 23 до 86 лет. По экстренным показаниях оперировано 9 человек, остальные – в плановом порядке. Среди экстренно оперированных: 4-м пациентам, в плане предоперационной подготовки, производилась антибиотикотерапия, остальные оперированы в ближайшие часы от момента поступления с назначением антибиотиков в послеоперационном периоде. Среди плановых: у 5-ти пациентов накануне проведена антибиотикотерапия, но не по поводу холецистита, а с целью лечения бронхолегочной и мочевыделительной систем. Остальные плановые пациенты если и получали антибиотики, то только в послеоперационном периоде.
Результаты исследования. По данным послеоперационного мониторинга инфекционные осложнения в исследуемой группе больных отмечены у 3 пациентов (10,7 %). Всем троим, периоперационная антибиотикотерапия не проводилась. У 2 пациентов, оперированных по экстренным показаниям, в послеоперационном периоде отмечался длительный субфебрилитет, стойкое повышение лейкоцитов, по данным УЗИ определялись жидкостные образования в ложе желчного пузыря. У одного пациента, оперированного в плановом порядке, возник инфильтрат в области параумбиликального доступа (зоны эвакуации желчного пузыря). Проведенные лечебные мероприятия позволили купировать указанные осложнения.
Данные бактериологического исследования желчи оказались следующими: У всех 5 экстренно оперированных пациентов, не получивших в предоперационном периоде антибиотики, из желчи была высеяна ассоциация микроорганизмов, в которую вошли Enterococcus spp., Escherichia coli, Staphylococcus spp., Citrobacter, Morganella morganii, Enterobacter, Pseudomonas auruginosa, Clostridium spp. Из 4-х экстренных пациентов, получивших периоперационно антибиотики, у 2-х высеяна монокультура Escherichia coli, у 1-го – Enterococcus spp., у последнего – Staphylococcus spp. Среди пациентов, оперированных в плановом порядке и получивших накануне курс антибиотикотерапии, рост микрофлоры в посевах желчи не обнаружен. У остальных плановых пациентов в равной мере выявлены условно патогенные штаммы Enterococcus spp., Escherichia coli, Staphylococcus spp.
На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы:
• желчь больных, как острым, так и хроническим холециститом может содержать ассоциированную микрофлору, поэтому даже незначительное интраоперационное желчеистечение способно спровоцировать инфекционное осложнение;
• одним из эффективных путей профилактики инфекционных осложнений области оперативного вмешательства при лапароскопической холецистэктомии следует считать предупреждение желчеистечения в свободную брюшную полость;
• не следует отказываться от периоперационной антибиотикотерапии не только при остром, но и при хроническом холецистите.

Список литературы:
1. Ветшев, П. С. Желчнокаменная болезнь и холецистит / П. С. Ветшев // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатол. – 2005. – Т. 23, № 1. – С. 16–23.
2. Болезни печени и желчевыводящих путей / под ред. В. Т. Ивашкина. – М. : ООО «Изд. Дом «М-Вести», 2005. – 225 с.
3. Шуркалин, Б. К. Антибиотикопрофилактика у больных острым холециститом / Б. К. Шуркалин, В. А. Горский, К. Э. Ржебаев, С. Н. Какурин, С. С. Медведев и др. // Аналы хирур. гепатологии. – 2005. – Т. 10, № 1. – С. 79–82.
4. Оскретков, В. И. Нужна ли периоперационная антибиотикопрофилактика при видеолапароскопической холецистэктомии? / В. И. Оскретков, П. Ю. Шумихин, П. Г. Коваленко, Е. И. Коваленко // Эндоскопическая хирургия. – 2005. – № 5. – С. 21–24.