Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск. Кафедра факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 66-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2007 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 1,5 мб)

Гемофилия является наследственным (или приобретенным) заболеванием, которое обусловлено мутацией гена, кодирующего синтез фактора VIII или IX, расположенного в Х-хромосоме. Отсутствие или недостаток этого белка ведет к нарушению внутреннего звена гемостаза.

Заболевание подразделяется на легкую (FVIII более 5 %), среднетяжелую (2-4 %) и тяжелую формы (менее 1 %).

Клиническая картина заболевания проявляется спонтанными, рецидивирующими кровоизлияниями в суставы и мышцы, приводящими к развитию инвалидизирующих осложнений - гемофилической артропатии [3].

Заболевание вызвано генетическим дефектом, поэтому этиотропная терапия на сегодняшний день пока еще не представляется возможной. Основным подходом в лечении больных гемофилией всегда являлась заместительная терапия в виде криопреципитатов и свежезамороженной плазмы, а с конца 60-х годов XX века - препаратами факторов свертывания VIII/IX, очищенных из плазмы крови или полученных биоинженерным способом [1].

Благодаря применению концентратов факторов VIII и IX значительно улучшился медико-социальный статус больных гемофилией, возросла средняя продолжительность жизни [5]. Однако, несмотря на значительный прогресс в лечении больных гемофилией, одной из нерешенных проблем стал феномен развития ингибитора к замещающим факторам [4]. По данным литературы, развитие аллоантител против замещающих факторов свертывания наблюдается у 15-30 % больных гемофилией А и у 2-5 % - гемофилией В. Современные подходы к лечению больных гемофилии А с ингибиторами основываются на знании специфических функций коагуляционных факторов в коагуляционном каскаде и на понимании механизмов иммунного ответа на фактор VIII. Клиницисты едины во мнении, что раннее выявление пациентов с ингибиторами крайне важно [5].

Цель данной работы: оценить частоту распространения ингибиторной формы гемофилии среди пациентов, проживающих в г. Томске и Томской области, в рамках многоцентрового Всероссийского исследования.

Материал и методы исследования

На базе Детской клиники Сибирского государственного медицинского университета г. Томска при содействии компании «НовоНордикс» проведено совместное исследование с Центром гемофилии (г. Москва). В нем приняли участие 27 пациентов с гемофилией А (n=26) и гемофилией В (n=1) в возрасте от 1 года до 68 лет.

У каждого больного был собран анамнез жизни и анамнез заболевания, проанализирована вся имеющаяся медицинская документация (форма 112, истории болезни). На каждого пациента заводилась индивидуальная регистрационная карта, включающая демографические данные, полный диагноз, сопутствующую патологию, дату и место первого определения уровня фактора, частоту и характер геморрагических эпизодов, информацию о проводимой терапии.

У всех пациентов, согласно разработанному протоколу, одномоментно была взята кровь. Полученная плазма была сразу же заморожена до температуры - 40 С и транспортирована в г. Москву.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи стандартного пакета программ Statistica for Windows 6.0.

Результаты

Структура заболеваемости по степени тяжести до проведения исследования была следующей: гемофилия легкой степени - у 6 пациентов (22,22 %), средней - у 10 (37,03 %), тяжелой - у 11 (40,75 %).

В сопутствующем диагнозе у 1 пациента (3,7 %) - хронический вирусный гепатит В, у 7 пациентов (25,93 %) - хронический гепатит С, у 4 (14,80%) - хронический гепатит В и С.

Рецидивирующие гемартрозы наблюдаются у 22 пациентов (81,48 %): плечевых суставов - у 2 (7,40 %), локтевых - у 4 (14,81 %), лучезапястных - у 3 (11,11 %), тазобедренных - у 2 (7,40 %), коленных - у 20 (74,10 %), голеностопных - у 15 (55,55 %) и других - у 5 (18,51 %), в результате которых у 15 больных деформирующие артрозы.

Первые документально зафиксированные геморрагические эпизоды у 7,40 % - в первые 3 месяцы жизни, 18,51 % - с 3 до 6 первых месяцев жизни, у 40,74 % - после 6 месяцев до 1 года, у 14,81 % - в период с 1 года до 3 лет, у 11,11 % - с 3 до 10 лет, у 7,43 % - позже 10.

У всех пациентов в анамнезе - гематомы, из них забрюшинные - у 5 (18,51 %). Кровотечения из полости рта (десневые, из лунки зуба, травме языка, уздечки губы и т.п.) и из различных ран были у 20 больных (74,10 %), носовые - у 11 (40,75 %), почечные и послеоперационные - у 8 (29,62 %), субарахноидальные и желудочно-кишечные - у 1 (3,70 %).

По результатам образцов крови, посланных в г. Москву, структура по степени тяжести существенно изменилась: у 20 больных (74,10 %) уровень фактора VIII - менее 1% (тяжелая форма гемофилии), из них - 3 имеют ингибиторы к фактору свертывания; у 2 пациентов (7,40 %) - среднетяжелая форма; у 4 (14,80 %) необходимо проводить дифференциальную диагностику между гемофилией А легкой степени и Болезнью Виллебранда и у 1 пациента (3,7 %) исключить дефицит других плазменных факторов свертывания крови (XI, XII, V, VII). Ингибиторная форма была выявлена у больных, получавших длительное время криопреципитат в больших количествах.

Таким образом, по результатам проведенного исследования процент ингибиторной формы гемофилии А - 11,11 %, что, в целом, позволяет не менять схемы лечения большинству пациентов. Выявленные больные со специфическими антителами к фактору VIII переведены на альтернативную схему лечения рекомбинантным активированным фактором VII (НовоСэвен).

Все пациенты, принявшие участие в исследовании, вошли во Всероссийский реестр больных гемофилией.

Список литературы:

1. Ананьева Н.М., Лакруа-Демаж С., Ованесов М.В., Хренов А.В., Шима М., Атауллаханов Ф.И., Саенко Е.Л. Ингибиторы при гемофилия А. Часть 2. Современные клинические подходы при нейтрализации их действия // Гематол. и трансфузиол. - 2005. -Том 50, N 6, - С. 21 - 29.

2. Андреев Ю.Н. Гемофилия на рубеже двух столетий. // Гематол. и трансфузиол. - 2002. - Том 47, N 3, - С. 3 - 4.

3. Aledort L.M. Is the incidence and prevalence of inhibitors greater with recombinant

4. products? Yes // J. Thromb. Haemost. - 2004. - Vol. 2. - P. 863 - 865.

5. Evatt B. // Heamophilia. - 2000. - Vol. 6. - Suppl. - P. 94 - 99.

6. Scharrer I., Bray G.L., Neutzling O. // Haemophilia. - 1999. - Vol. 5, N 3, - P. 145 - 154.