Безболевая ишемия миокарда встречается при всех клинических формах ИБС, а также у лиц без клинических признаков ИБС. Благодаря своей широкой распространенности и неблагоприятной прогностической значимости проблема безболевой ишемии миокарда (ББИМ) привлекает к себе большое внимание во всем мире. Тем не менее, до настоящего времени остаются разногласия во взглядах на возможные причины и механизмы формирования этого состояния.
Особое значение для формирования ББИМ имеет артериальная гипертония.
Распространенность ББИМ у больных артериальной гипертонией по данным литературы, колеблется от 16 до 75%. В качестве механизмов объясняющих ББИМ у этой категории больных называются гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), которая является причиной относительной коронарной недостаточности даже в отсутствии атеросклероза крупных эпикардиальных коронарных артерий, а также диастолическая дисфункция, которая возникает в процессе формирования гипертонического сердца. Однако в литературе отсутствуют сведения, указывающие на связь ББИМ и церебро-васкулярных осложнений у больных АГ, в частности структурных изменений головного мозга, что говорит об актуальности изучения данного вопроса. Цель работы
Целью настоящей работы было оценить соотношение ББИМ и структурных измене-ний головного мозга у больных АГ без клинических признаков ИБС. Материал и методы
В исследование были включены 45 пациентов (21 мужчина и 24 женщины) (средний возраст 47,5+7,21 года), отвечавших следующим критериям: отсутствие клинических и анамнестических данных свидетельствующих об ИБС (стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения), наличие в качестве основного заболевания эссенциальной АГ I-III степени по классификации ВОЗ 1999 г., возраст от 30 до 60 лет, отсутствие явных клинических проявлений органических поражений органов-мишений (инсульт, стенозирующий атеросклероз коронарных и сонных артерий, хроническая почечная достаточность и т. д.), отсутствие эндокринных заболеваний, черепно-мозговых травм и нейроинфекций в анамнезе, явной очаговой неврологической симптоматики на момент обследования.
Всем больным была проведена 24-часовое мониторирование ЭКГ, мониторирование артериального давления, эхокардиография и магнитно-резонансная томография головного мозга. После проведения суточного мониторирования артериального давления рассчитывались показатели суточного, дневного, ночного уровней АД и вариабельности, их временные индексы (ВИ) как показатели нагрузки повышенным давлением, а также суточного индекса (СИ) как степени относительного ночного снижения АД и ЧСС. К МРТ-признакам гипертензивной энцефалопатии относили: нарушение ликвородинамики (НЛД), которое констатировалось при превышении линейных размеров ликворопроводящих структур; внутричерепную гипертензию (ВЧГ), в том числе лейкоараиоз (ЛА) или перивентрикулярный отёк, расширение борозд (РБ) коры и нарушение дифференциации белого и серого вещества головного мозга (НДБВ); участки цереброваскулярной ишемии, которые подразделяли на лакунарные инфаркты (ЛИ) и фокальные повреждения белого вещества (ФПБВ). Измерение параметров левого желудочка (ЛЖ) при эхокардиографии проводилось в М-режиме в соответствии с соглашением ASE (American Society of Echocardiography). Масса миокарда (ММ) ЛЖ рассчитывалась по формуле Devereux. Для оценки гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) использовались показатели: толщины стенок ЛЖ>218 г для мужчин и >142 г для женщин.
Результаты исследования
По данным суточного мониторирования ЭКГ были выделены 2 группы больных: 1-я группа — 12 (26,7 %) больных, у которых были зарегистрированы безболевые эпизоды смещения сегмента ST, 2-я — 33 (73,3%) больных, у которых преходящих ишемических изменений ЭКГ не было выявлено. Всего было зарегистрировано 34 эпизода ББИМ. Суммарная продолжительность депрессии сегмента ST у одного больного составила 19,2±9,93 мин. В 73% случаев появление ББИМ было связано с физической нагрузкой (25 эпизодов). Средняя амплитуда смещения сегмента ST была 143,3±33,39 мкВ и только у одного пациента достигла значения в 200 мкВ. Пороговая ЧСС не превышала 115 уд. в минуту. В большинстве случаев продолжительность одного эпизода ББИМ находилось в диапазоне от 5 до 8 минут. У трех больных она превысила 15 минут и у одного пациента 29 минут. Количество эпизодов ББИМ у одного больного варьировало от 1 до 5 в сутки и не коррелировало с ее суммарной суточной продолжительностью.
Согласно полученным данным, было выявлено два пика высокой частоты эпизодов ББИМ - с 1000 до 1400 часов (17 эпизодов 52,9%), и с 1700 до 2100 часа (8 эпизодов 23%), с некоторым снижением в промежутке между 1400 до 1700 и резким снижением вплоть до единичных случаев в промежутке времени с 2100 до 700 .
Результаты МРТ показали, что наиболее часто выявлялись НЛД (68,8%) и ФПБВ мозга (64,4%), реже других - ЛИ мозга (24,4%). Была обнаружена прямая зависимость между всеми МРТ-признаками и возрастом пациентов. Кроме этого, для НЛД оказалась значимой длительность АГ. Ишемические поражения мозга как ФПБВ (14;46,6%), так и ЛИ (8;72,7%) в основном были единичными и локализовались чаще всего в области базальных ганглиев. Второй по частоте поражения была субкортикальная область, ствол мозга поражался значительно реже.
Для определения влияния структурных изменения головного мозга на формирование ББИМ оценивалась выраженности тех или иных МРТ изменений головного мозга в двух группах пациентов: с наличием (1-я группа) и отсутствием эпизодов ББИМ (2-я группа). Сравнение МРТ признаков в исследуемых группах показало, что наиболее часто в группе больных АГ и ББИМ из МРТ - признаков гипертензивной энцефалопатии обнаруживались НЛД и ФПБВ мозга (100%; 12 больных), затем следовали признаки ВЧГ (58,3%;7 больных) и реже всего фиксировались ЛИ (41,6%; 5 больных). Была выявлена преимущественная распространенность НЛД 2 степени среди больных с ББИМ (41,7% в 1-й группе и 12,1% во 2-й группе) (р=0,043), в тоже время значимое различие между группами по выраженности ВЧГ отсутствовало.
Особенностью 1-й группы явилось значительное преобладание пациентов с тремя ФПБВ мозга (5;41,7%) по сравнению со 2-й группой (1;5,5%) (р=0,023), а также наибольшая локализация ФПБВ в субкортикальной области и области базальных ганглиев. Статистически значимого различия между двумя группами больных по количеству ЛИ не было, хотя для 1-й группы было характерно преимущественное расположение ЛИ в области базальных ганглиев (7;87,5%). Были обнаружены тесные корреляционные связи между степенью НЛД, степенью ЛА, количеством ФПБВ и суммарной суточной продолжительностью ББИМ, а также средней продолжительностью одного эпизода ББИМ.
В целом пациенты с АГ и ББИМ характеризовались выраженной ГЭ (5-7степени), которая так же имела положительную корреляционную связь только с суммарной суточной продолжительностью ББИМ (R=0,682 ,
р=0,016).
По результатам эхокардиографии гипертрофия левого желудочка была выявлена у 75,5% больных (34 человека). Между пациентами с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и без ГЛЖ не отмечалось существенных различий по основным клиническим характеристикам, таким как возраст, длительность АГ, уровень холестерина. Сравнение средних величин показателей суточного профиля АД у обследованных больных с ГЛЖ и без нее выявило между ними существенные различия. Указанные различия касались, прежде всего, среднесуточных и дневных значений АД, особенно САД, которые были достоверно выше у пациентов с наличием ГЛЖ. По результатам корреляционного анализа Спирмена также определялась положительная связь между ГМЛЖ и показателями дневного CAД (R=0,16, p=0,03), ИВ суточного САД (R=0,19, p-0,01) и дневного САД (R=0,16, p=0,04).
Все пациенты с эпизодами ББИМ имели гипертрофию ЛЖ. Было выявлено преобладание показателя индекса массы миокарда в группе больных с ББИМ (1-я группа) по сравнению с больными без ББИМ (2-я группа), хотя это преобладание было и не велико (соответственно 163,3±18,57 и 147,7+22,01 г/м2 (р=0,047). Разница в диастолической функции отсутствовала. При сравнении средних показателей суточного профиля АД в двух группах несколько большие величины среднесуточных и дневных значений САД, ДАД, ИВ, однако указанные различия не имели статистической значимости.
Заключение
Обобщение полученных данных позволяет предполагать, что в формировании ББИМ у больных АГ определенное значение, видимо, имеют структурные изменения головного мозга, такие как нарушение ликвородинамики, фокальные повреждения белого вещества мозга.
Больным эссенциальной артериальной гипертонией без клинических признаков ИБС, имеющих выраженные степени гипертензивной энцефалопатии оправдано проведение комплекса диагностических мероприятий с целью выявления ББИМ, что позволит своевременно проводить превентивные мероприятия, снижающие риск острой коронарной недостаточности.