Авторы: А.Н. Навроцкий, А.Д. Сафонов, Т.Д. Дубова, Е.Г. Киреева, С.А. Руденко, Л.Г. Пластинкина, Ю.Д. Тарасевич, Г.Р. Нематова
БУЗОО ИКБ №1 имени Далматова Д.М., Омск; ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава, Омск
Эта статья опубликована в сборнике по материалам российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета (ноябрь 2009, г. Томск)
Скачать содержание сборника
Скачать сборник целиком
При всем многообразии методов оценки фиброза при хронических вирусных гепатитах общепризнано, что до настоящего времени наиболее объективным остается гистологическое исследование, нередко позволяющее установить диагноз, определить активность и стадию поражения печени. При этом для получения адекватного гистологического описания обычно рекомендуется исследовать гепатобиоптат длиной не менее 15 мм с включением не менее 3 портальных трактов.
В последние годы отношение к пункционной биопсии печени меняется. Наряду с предложениями по использованию неинвазивных методов, все большее значение для оценки выраженности фибротических процессов, прежде всего на стадиях тяжелого фиброза и цирроза печени, приобретает полноценное клинико-лабораторное обследование. Среди основных недостатков пункционной биопсии печени, как правило, указываются возможность погрешности исследования при взятии образца вследствие неоднородности поражения ткани органа, погрешности описания вследствие работы морфолога, а также риск развития осложнений. Кроме того, определенный диссонанс вносит и отсутствие общепринятой унифицированной методики оценки гистологических изменений. В значительной доле публикаций упоминается полуколичественная система METAVIR, нередко авторами используется схема оценки фиброза по R.G. Knodell. В Омской области используется полуколичественная методика, предложенная В.В. Серовым и соавт. (1996), предусматривающая раздельную для гепатитов В и С бальную систему оценки гистологического индекса степени активности и стадии фиброза.
Цель исследования. На основе ретроспективного анализа оценить востребованность, информативность и безопасность пункционной биопсии печени в рутинной клинической практике.
Материал и методы исследования. Изначально были отобраны 33 медицинские карты стационарных больных, проходивших лечение в гепатитных отделениях инфекционного стационара в 2008 г., в окончательном диагнозе у которых были отражены степень гистологической активности и стадия фиброза. На втором этапе из этой группы выделены случаи с наличием в медицинской карте гистологического описания – 22 пациента. В прочих случаях стадия заболевания устанавливалась или на основании предыдущих морфологических исследований, или по результатам транзиентной эластометрии. Анализ включал в себя следующие позиции: изучение предпосылок к исследованию и широты использования метода; оценка возможности и полнота описания гепатобиоптата; соответствие клинического и гистологического диагнозов; характер гистологических изменений и наличие нежелательных явлений и осложнений после процедуры. Схема оценки гистологических изменений в печени, предложенная В.В. Серовым и соавт. (1996), предусматривает ранжирование следующих морфологических критериев: некроз, дистрофия гепатоцитов, распространенность воспалительного инфильтрата, изменения синусоидов, поражение желчных протоков, распространенность фиброза. В заключении морфологом указываются выявленные степень активности (слабая, умеренная, выраженная) и стадия фиброза (слабый, умеренный, тяжелый и цирроз), установленные в зависимости от количества набранных баллов с учетом этиологии заболевания (HBV или HCV).
Результаты и обсуждение. В течение 2008 г. в гепатитных отделениях инфекционной клинической больницы №1 зарегистрировано 525 случаев хронических вирусных гепатитов. Таким образом, доля пациентов, которым после информированного согласия была проведена пункционная биопсия печени, составила 4,2% случаев. При анализе предпосылок к исследованию установлено, что в 12 случаях цель пункционной биопсии заключалась в верификации хронического воспалительного процесса в печени, а в 10 – необходимостью оценки гистологической степени активности и стадии фиброза, в т.ч. в 1 случае перед планируемой противовирусной терапией. Из общего числа наблюдавшихся пациентов более половины (14 человек) являлись лицами призывного возраста и проходили стационарное обследование по направлению райвоенкоматов. В связи с эти понятно, почему из 22 человек 19 были представлены мужчинами и лишь 3 – женщинами. Лица в возрасте до 20 лет обусловили 9 случаев, от 20 до 29 лет – 7, от 30 до 39 – 3, от 40 до 49 – 1 и от 50 до 59 – 2 случая. У 10 пациентов удалось установить предположительную длительность течения заболевания до гистологического исследования. Она варьировала в широких пределах – от 6 мес до 20 лет, наиболее часто не превышая 24 мес и лишь у одного пациента составила 20 лет. Только 3 пациента из 22 не отмечали субъективного дискомфорта на момент исследования, в остальных случаях в течении заболевания отмечались слабость и ощущение тяжести в области печени. Наиболее часто с хроническим течением вирусных гепатитов на стадии фиброза ассоциируются следующие клинико-лабораторные параметры: «малые и большие печеночные знаки», наличие диффузных изменений в печени, спленомегалия, признаки портальной гипертензии по результатам ультразвукового исследования, диспротеинемия и ферментемия при биохимическом исследовании. При объективном осмотре ни в одном случае не выявлены «малые печеночные знаки», только у 3 больных обнаружена желтушность склер за счет непрямой гипербилирубинемии, не превышающей уровень 50,8 мкмоль/л. Выраженность воспалительных изменений по результатам биохимического исследования также была различной. У большинства (13 человек) активность АлАТ/АсАТ превышала верхний лимит нормы (ВЛН), в том числе у 7 в пределах до 3 ВЛН, у 5 – до 5 ВЛН и у 1 пациента более 5 ВЛН. В остальных случаях активность АлАТ/АсАТ находилась в пределах принятых нормальных значений. Предварительное ультразвуковое исследование не выявило структурной патологии в печени у 11 пациентов, также у 11 человек установлено наличие диффузных изменений. Спленомегалия присутствовала в 8 случаях, в равной степени наблюдаясь у пациентов как с наличием структурных изменений в печени, так и без них. Только у 4 пациентов отмечались отклонения в протеинограмме, проявляющиеся слабовыраженной гипоальбуминемией и гипергаммаглобулинемией.
Таким образом, основной контингент пациентов, подлежавших гистологическому исследованию печени, был представлен молодыми мужчинами с различной длительностью инфицирования, не имеющими при объективном клинико-лабораторном обследовании признаков, позволяющих установить стадию заболевания (тяжелый фиброз и цирроз, прежде всего). Полноценность гистологического описания определяется, прежде всего, наличием достаточного по размеру гепатобиоптата, в связи с чем нами проанализированы указания в результатах исследования размеров биопсийного материала и соответствие заключения пунктам используемой схемы оценки морфологических изменений. Во всех случаях отсутствовали отметки о длине гепатобиоптата. У двух пациентов отсутствовали указания на количество исследованных портальных трактов. В остальных случаях количество портальных трактов, за исключением одного (1 портальный тракт), соответствовало или превышало рекомендуемые параметры (от 3 до 10 портальных трактов) с медианой равной 4 портальным трактам. В одном случае оценить полноту гистологического описания не представилось возможным, т.к. последнее состояло лишь из заключения морфолога по активности и стадии заболевания. В соответствии с применяемой схемой в остальных 21 случаях присутствовала только оценка дистрофии гепатоцитов, в 20 – распространенность воспалительного инфильтрата, в 13 – изменения синусоидов, в 7 – поражение желчных протоков и в 17 – распространенность фиброза. У всех пациентов в результатах исследования отсутствовали отметки о наличии или отсутствии некроза гепатоцитов. Дистрофические процессы в большинстве случаев (17 человек) были представлены гидропической дистрофией (слабая – у 15 и умеренная – у 2 пациентов), в 2 – слабой жировой и в 2 – сочетанием гидропической и жировой дистрофии. Локализация воспалительного инфильтрата у 1 пациента характеризовалась внутридольковым расположением, в 19 – охватывала портальные тракты, в том числе в 7 – с проникновением внутрь долек, из них в 3 случаях с образованием фолликулов, и в 1 – с захватом перипортальной зоны, формированием лимфоидных фолликулов и очагов мононуклеарно-клеточной инфильтрации. У 9 пациентов изменения синусоидов характеризовались гиперплазией клеток Купфера, в том числе у 1 в сочетании с цепочками лимфоцитов, у 2 – были представлены скоплениями эритроцитов и у 2 пациентов – изолировано цепочками лимфоцитов. Поражения желчных протоков в 2 случаях отсутствовали, в 4 – присутствовали в виде деструкции и у 1 – в виде пролиферации эпителия. Только у одного пациента фиброгенетические процессы в печени были представлены фиброзом с образованием порто-портальных септ (более 1) и нарушением строения печени. У подавляющего же числа больных (13 человек) выявлены начальные изменения в виде фиброза большинства портальных трактов с их расширением. В 3 случаях установлен фиброз большинства портальных трактов с их расширением и сегментарным перипортальным фиброзом. Выявленные гистологические изменения позволили установить слабую степень активности у 18 пациентов, умеренную – у 2 пациентов. Стадия фиброза F1 выявлена у 15 человек, F1-F2 – у 1, F2 – у 1 и F3 – также у 1 пациента. В 2 случаях изменения в печени характеризовались только дистрофическими процессами без оценки активности и стадии, в 2 – отсутствием фиброза при наличии слабой активности заболевания. Из общего числа медицинских карт стационарных больных, включенных в анализ, в 6 случаях окончательный клинический диагноз не соответствовал заключениям морфолога по степени активности и в 7 случаях по стадии фиброза. Среди причин данного несоответствия мы видим как субъективные факторы (неверная интерпретация гистологического описания), так и объективные – несоответствие используемой клинической классификации хронических вирусных гепатитов, предусматривающей выделение минимальной степени активности и стадии отсутствия фиброза (F0), с гистологическими критериями оценки данных параметров. Выявленные гистологические проявления наблюдались у пациентов независимо от этиологии заболевания и длительности его течения. Этиологическая верификация достигалась применением, как иммуноферментного анализа, так и метода полимераз, в том числе из биоптата. В 9 случаях установлена ассоциация патологического процесса с HCV, в 5 – с HBV и в 1 – с сочетанным инфицированием HBV+HDV. У 7 пациентов этиологию заболевания выяснить не удалось. Всеми пациентами процедура пункционной биопсии и послеоперационный период переносился удовлетворительно. Среди субъективных проявлений пациенты отмечали лишь кратковременные болевые ощущения в месте пункции. Только в одном случае зарегистрировано серьезное осложнение – внутрибрюшное кровотечение.
Выводы. В рутинной клинической практике проведение пункционной биопсии, как правило, необходимо для верификации хронического характера течения гепатита, а также пациентам, у которых по результатам углубленного клинико-лабораторного обследования не удается выявить признаки тяжелого фиброза и цирроза печени независимо от длительности течения заболевания. Полноценность гистологического описания зависит, в основном, от субъективного отношения к своей работе морфолога. В большинстве случаев только по данным гистологических изменений установить этиологию заболевания не представляется возможным. Вероятность этиологической верификации патологического процесса в печени значительно повышается при комплексном использовании иммунологических и молекулярно-генетических методов исследования. В то же время только пункционная биопсия печени позволит достоверно оценить характер изменений структуры печени в данный конкретный момент времени. При тщательной подготовке, в том числе психологической, риск развития серьезных осложнений при проведении процедуры минимален.
|