При всем многообразии методов оценки фиброза при хронических вирусных гепатитах общепризнано, что до настоящего времени наиболее объективным остается гистологическое исследование, нередко позволяющее установить диагноз, определить активность и стадию поражения печени. При этом для получения адекватного гистологического описания обычно рекомендуется исследовать гепатобиоптат длиной не менее 15 мм с включением не менее 3 портальных трактов.
В последние годы отношение к пункционной биопсии печени меняется. Наряду с предложениями по использованию неинвазивных методов, все большее значение для оценки выраженности фибротических процессов, прежде всего на стадиях тяжелого фиброза и цирроза печени, приобретает полноценное клинико-лабораторное обследование. Среди основных недостатков пункционной биопсии печени, как правило, указываются возможность погрешности исследования при взятии образца вследствие неоднородности поражения ткани органа, погрешности описания вследствие работы морфолога, а также риск развития осложнений. Кроме того, определенный диссонанс вносит и отсутствие общепринятой унифицированной методики оценки гистологических изменений. В значительной доле публикаций упоминается полуколичественная система METAVIR, нередко авторами используется схема оценки фиброза по R.G. Knodell. В Омской области используется полуколичественная методика, предложенная В.В. Серовым и соавт. (1996), предусматривающая раздельную для гепатитов В и С бальную систему оценки гистологического индекса степени активности и стадии фиброза.
Цель исследования. На основе ретроспективного анализа оценить востребованность, информативность и безопасность пункционной биопсии печени в рутинной клинической практике.
Материал и методы исследования. Изначально были отобраны 33 медицинские карты стационарных больных, проходивших лечение в гепатитных отделениях инфекционного стационара в 2008 г., в окончательном диагнозе у которых были отражены степень гистологической активности и стадия фиброза. На втором этапе из этой группы выделены случаи с наличием в медицинской карте гистологического описания – 22 пациента. В прочих случаях стадия заболевания устанавливалась или на основании предыдущих морфологических исследований, или по результатам транзиентной эластометрии. Анализ включал в себя следующие позиции: изучение предпосылок к исследованию и широты использования метода; оценка возможности и полнота описания гепатобиоптата; соответствие клинического и гистологического диагнозов; характер гистологических изменений и наличие нежелательных явлений и осложнений после процедуры. Схема оценки гистологических изменений в печени, предложенная В.В. Серовым и соавт. (1996), предусматривает ранжирование следующих морфологических критериев: некроз, дистрофия гепатоцитов, распространенность воспалительного инфильтрата, изменения синусоидов, поражение желчных протоков, распространенность фиброза. В заключении морфологом указываются выявленные степень активности (слабая, умеренная, выраженная) и стадия фиброза (слабый, умеренный, тяжелый и цирроз), установленные в зависимости от количества набранных баллов с учетом этиологии заболевания (HBV или HCV).
Результаты и обсуждение. В течение 2008 г. в гепатитных отделениях инфекционной клинической больницы №1 зарегистрировано 525 случаев хронических вирусных гепатитов. Таким образом, доля пациентов, которым после информированного согласия была проведена пункционная биопсия печени, составила 4,2% случаев. При анализе предпосылок к исследованию установлено, что в 12 случаях цель пункционной биопсии заключалась в верификации хронического воспалительного процесса в печени, а в 10 – необходимостью оценки гистологической степени активности и стадии фиброза, в т.ч. в 1 случае перед планируемой противовирусной терапией. Из общего числа наблюдавшихся пациентов более половины (14 человек) являлись лицами призывного возраста и проходили стационарное обследование по направлению райвоенкоматов. В связи с эти понятно, почему из 22 человек 19 были представлены мужчинами и лишь 3 – женщинами. Лица в возрасте до 20 лет обусловили 9 случаев, от 20 до 29 лет – 7, от 30 до 39 – 3, от 40 до 49 – 1 и от 50 до 59 – 2 случая. У 10 пациентов удалось установить предположительную длительность течения заболевания до гистологического исследования. Она варьировала в широких пределах – от 6 мес до 20 лет, наиболее часто не превышая 24 мес и лишь у одного пациента составила 20 лет. Только 3 пациента из 22 не отмечали субъективного дискомфорта на момент исследования, в остальных случаях в течении заболевания отмечались слабость и ощущение тяжести в области печени. Наиболее часто с хроническим течением вирусных гепатитов на стадии фиброза ассоциируются следующие клинико-лабораторные параметры: «малые и большие печеночные знаки», наличие диффузных изменений в печени, спленомегалия, признаки портальной гипертензии по результатам ультразвукового исследования, диспротеинемия и ферментемия при биохимическом исследовании. При объективном осмотре ни в одном случае не выявлены «малые печеночные знаки», только у 3 больных обнаружена желтушность склер за счет непрямой гипербилирубинемии, не превышающей уровень 50,8 мкмоль/л. Выраженность воспалительных изменений по результатам биохимического исследования также была различной. У большинства (13 человек) активность АлАТ/АсАТ превышала верхний лимит нормы (ВЛН), в том числе у 7 в пределах до 3 ВЛН, у 5 – до 5 ВЛН и у 1 пациента более 5 ВЛН. В остальных случаях активность АлАТ/АсАТ находилась в пределах принятых нормальных значений. Предварительное ультразвуковое исследование не выявило структурной патологии в печени у 11 пациентов, также у 11 человек установлено наличие диффузных изменений. Спленомегалия присутствовала в 8 случаях, в равной степени наблюдаясь у пациентов как с наличием структурных изменений в печени, так и без них. Только у 4 пациентов отмечались отклонения в протеинограмме, проявляющиеся слабовыраженной гипоальбуминемией и гипергаммаглобулинемией.
Таким образом, основной контингент пациентов, подлежавших гистологическому исследованию печени, был представлен молодыми мужчинами с различной длительностью инфицирования, не имеющими при объективном клинико-лабораторном обследовании признаков, позволяющих установить стадию заболевания (тяжелый фиброз и цирроз, прежде всего). Полноценность гистологического описания определяется, прежде всего, наличием достаточного по размеру гепатобиоптата, в связи с чем нами проанализированы указания в результатах исследования размеров биопсийного материала и соответствие заключения пунктам используемой схемы оценки морфологических изменений. Во всех случаях отсутствовали отметки о длине гепатобиоптата. У двух пациентов отсутствовали указания на количество исследованных портальных трактов. В остальных случаях количество портальных трактов, за исключением одного (1 портальный тракт), соответствовало или превышало рекомендуемые параметры (от 3 до 10 портальных трактов) с медианой равной 4 портальным трактам. В одном случае оценить полноту гистологического описания не представилось возможным, т.к. последнее состояло лишь из заключения морфолога по активности и стадии заболевания. В соответствии с применяемой схемой в остальных 21 случаях присутствовала только оценка дистрофии гепатоцитов, в 20 – распространенность воспалительного инфильтрата, в 13 – изменения синусоидов, в 7 – поражение желчных протоков и в 17 – распространенность фиброза. У всех пациентов в результатах исследования отсутствовали отметки о наличии или отсутствии некроза гепатоцитов. Дистрофические процессы в большинстве случаев (17 человек) были представлены гидропической дистрофией (слабая – у 15 и умеренная – у 2 пациентов), в 2 – слабой жировой и в 2 – сочетанием гидропической и жировой дистрофии. Локализация воспалительного инфильтрата у 1 пациента характеризовалась внутридольковым расположением, в 19 – охватывала портальные тракты, в том числе в 7 – с проникновением внутрь долек, из них в 3 случаях с образованием фолликулов, и в 1 – с захватом перипортальной зоны, формированием лимфоидных фолликулов и очагов мононуклеарно-клеточной инфильтрации. У 9 пациентов изменения синусоидов характеризовались гиперплазией клеток Купфера, в том числе у 1 в сочетании с цепочками лимфоцитов, у 2 – были представлены скоплениями эритроцитов и у 2 пациентов – изолировано цепочками лимфоцитов. Поражения желчных протоков в 2 случаях отсутствовали, в 4 – присутствовали в виде деструкции и у 1 – в виде пролиферации эпителия. Только у одного пациента фиброгенетические процессы в печени были представлены фиброзом с образованием порто-портальных септ (более 1) и нарушением строения печени. У подавляющего же числа больных (13 человек) выявлены начальные изменения в виде фиброза большинства портальных трактов с их расширением. В 3 случаях установлен фиброз большинства портальных трактов с их расширением и сегментарным перипортальным фиброзом. Выявленные гистологические изменения позволили установить слабую степень активности у 18 пациентов, умеренную – у 2 пациентов. Стадия фиброза F1 выявлена у 15 человек, F1-F2 – у 1, F2 – у 1 и F3 – также у 1 пациента. В 2 случаях изменения в печени характеризовались только дистрофическими процессами без оценки активности и стадии, в 2 – отсутствием фиброза при наличии слабой активности заболевания. Из общего числа медицинских карт стационарных больных, включенных в анализ, в 6 случаях окончательный клинический диагноз не соответствовал заключениям морфолога по степени активности и в 7 случаях по стадии фиброза. Среди причин данного несоответствия мы видим как субъективные факторы (неверная интерпретация гистологического описания), так и объективные – несоответствие используемой клинической классификации хронических вирусных гепатитов, предусматривающей выделение минимальной степени активности и стадии отсутствия фиброза (F0), с гистологическими критериями оценки данных параметров. Выявленные гистологические проявления наблюдались у пациентов независимо от этиологии заболевания и длительности его течения. Этиологическая верификация достигалась применением, как иммуноферментного анализа, так и метода полимераз, в том числе из биоптата. В 9 случаях установлена ассоциация патологического процесса с HCV, в 5 – с HBV и в 1 – с сочетанным инфицированием HBV+HDV. У 7 пациентов этиологию заболевания выяснить не удалось. Всеми пациентами процедура пункционной биопсии и послеоперационный период переносился удовлетворительно. Среди субъективных проявлений пациенты отмечали лишь кратковременные болевые ощущения в месте пункции. Только в одном случае зарегистрировано серьезное осложнение – внутрибрюшное кровотечение.
Выводы. В рутинной клинической практике проведение пункционной биопсии, как правило, необходимо для верификации хронического характера течения гепатита, а также пациентам, у которых по результатам углубленного клинико-лабораторного обследования не удается выявить признаки тяжелого фиброза и цирроза печени независимо от длительности течения заболевания. Полноценность гистологического описания зависит, в основном, от субъективного отношения к своей работе морфолога. В большинстве случаев только по данным гистологических изменений установить этиологию заболевания не представляется возможным. Вероятность этиологической верификации патологического процесса в печени значительно повышается при комплексном использовании иммунологических и молекулярно-генетических методов исследования. В то же время только пункционная биопсия печени позволит достоверно оценить характер изменений структуры печени в данный конкретный момент времени. При тщательной подготовке, в том числе психологической, риск развития серьезных осложнений при проведении процедуры минимален.