Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Современный мир, природа и человек» (2009 год, Том 1, выпуск 1), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н.

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (6 мб)

     В клинической практике акушер – гинеколог может встретиться с различными формами болезни Виллебранда, при которых роды, последовый и послеродовой периоды, а также любое оперативное вмешательство могут осложняться неожиданным и опасным для жизни кровотечением. Болезнь Виллебранда – геморрагический диатез, наследственная патология системы гемостаза встречается среди беременных в одном случае на 10 – 20 тысяч родов.

      Заболевание обусловлено нарушением синтеза основного аутосомного компонента фактора VIII, играющего важную роль в сосудисто-тромбоцитарном (микроциркуляторном) гемостазе и являющегося главным антигенным маркёром комплекса фактора VIII.

     Фактор VIII состоит из двух компонентов: низкомолекулярного, обеспечивающего коагулянтную, антигемофильную активность (фактор VIII – К), и высокомолекулярного, влияющего на первичный гемостаз. Последний является фактором Виллебранда (VIII – ФВ), синтезируемым в эндотелии сосудов и в мегакариоцитах. При взаимодействии ФВ в плазме с гликопротеином мембраны тромбоцитов происходит адгезия тромбоцитов к субэндотелию сосудов.

     Выраженная форма болезни Виллебранда характеризуется нарушением микроциркуляторного гемостаза, нарушением адгезивности тромбоцитов и удлинением времени кровотечения, сочетающегося со снижением коагулянтной активности фактора VIII. Это может быть обусловлено количественными аномалиями фактора Виллебранда в комплексе с коагулянтом фактора VIII, в других случаях – дефицитом ФВ, реже – качественными аномалиями комплекса (ФVIII – ФВ). В связи с этим имеется  значительная разнородность клинико-лабораторных признаков заболевания.

     Беременность сопровождается улучшением течения болезни, ремиссией за счёт возрастания коагулянтной активности фактора VIII, получаемого матерью от плода. Особо опасными периодами гестационного процесса по риску кровотечений при болезни Виллебранда являются:

•                                                       1 – й  триместр беременности

•                                                      любое оперативное вмешательство

•                                                      послеродовый (6 – 10 сутки)

•                                                      послеоперационный (6 – 13 сутки)

Риск кровотечения в послеродовом и послеоперационном периодах обусловлен падением уровня VIII – ФВ и фактора VIII и отсутствием полного заживления раневой поверхности.

     Дебютом болезни может быть ювенильное кровотечение, кровотечение после экстракции зуба, носовые; кровоизлияния в полость суставов, желудочно-кишечные кровотечения. В последние годы с целью профилактики и лечения острой формы синдрома ДВС используется препарат «НовоСэвен», представляющий активированный рекомбинантный фактор  VII (Ново Нордиск, Дания). Препарат включается в механизм внешнего пути коагуляционного каскада. В комплексе с тканевым фактором, выделяемом в местах повреждения сосудов, активированный  фактор VII инициирует формирование комплекса протромбиназы ключевого фактора коагуляции – тромбина. Тромбин обеспечивает превращение фибриногена в фибрин. Лечение проводят под контролем протромбинового времени и АПТВ.

      Приводим случай наблюдения из нашей клинической практики, который доказывает эффективность препарата и обеспечивает гемостаз.

      Беременная 19 лет, инвалид II группы, жительница района поступила в Перинатальный центр ККБ с DS: Беременность 35-36 недель. Болезнь Виллебранда. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени. Вторичный дефицит витамина В12. Хроническая фетоплацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Синдром задержки развития плода I степени. Маловодие. Резус отрицательная кровь без титра антител. Отягощенный акушерский анамнез. Хронический диффузный гломерулонефрит, латентная форма. ХПН0.

     Из анамнеза выяснено, что с четырех лет страдает диффузным гломерулонефритом. С двенадцати лет отмечает носовые кровотечения, в последующем – длительные и обильные менструации по типу  гиперполименореи, выставлен диагноз болезни Виллебранда, по поводу которой состояла на учете у гематолога ККБ.

       Данная беременность – вторая. Первая беременность закончилась медицинским  абортом  на  сроке 6 – 7 недель  гестации  без  осложнений.

       Во время второй беременности, на сроке 9 – 10 недель при гематологическом обследовании концентрация ФВ составляла 70%, за медицинской помощью не обращалась и не лечилась. На диспансерный учет по беременности встала на сроке 18 – 19 нед. С этого времени отмечалась анемия, уровень гемоглобина снижался  до 76 г/л. С 22 недель лечилась в гематологическом отделении ККБ, где решался вопрос о вынашивании беременности. От прерывания беременности, согласно приказа МЗ РФ №302, категорически отказалась. В стационаре проводилась гемостимулирующая терапия, дважды – гемотрансфузия, без осложнений. После выписки из стационара получала амбулаторно препараты железа и йода, поливитамины.

       На сроке 35 – 36 недель беременности направлена в отделение патологии беременности Перинатального центра ККБ с целью подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

     При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6º. Рост 154 см.  Вес 54,3 кг.

   Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, геморрагий, петехиальных высыпаний не выявлено.

   Дыхание везикулярное. ЧДД – 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке сердца. Пульс – 82 уд/мин.

АД _d – 110/70; АД _s – 100/60 мм.рт.ст.

   Язык чистый, влажный. Печень не увеличена. Поколачивание по косто-вертебральным углам безболезненное с обеих сторон. Отеков нет.

      При акушерском обследовании: живот увеличен за счет беременной матки, имеет форму продольного овала.

   Размеры таза: 26 – 28 – 30 – 18 см. Индекс Соловьева – 15 см. Истинная коньюгата – 9 см. Окружность живота – 87 см. Высота дна матки – 32 см. Длина овоида плода – 24 см. Лобно-затылочный размер – 11см.

         Ромб Михаэлиса уплощен в горизонтальном направлении, вертикальная диагональ ромба 7 см,  горизонтальная – 10 см.

  Матка в обычном тонусе. Положение плода продольное. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 132 уд/мин, ясное, ритмичное.

  Предполагаемый срок беременности 35 – 36 недель.

  Предполагаемая масса плода 2500,0 – 2600,0 г.

  При влагалищном исследовании: шейка матки длиной до 3 см частично размягчена. Наружный зев закрыт. Через своды определяется головка над входом в малый таз. Мыс достижим. Диагональная коньюгата – 11,5 см. Истинная коньюгата – 9 см.

Крестцовая впадина ёмкая. Выделения слизистые.

   Оценка зрелости шейки матки по Голубеву – 3 балла.

   При обследовании: группа крови - первая, резус фактор – отрицательный, обратный фактор – положительный. 

В анализе крови: гемоглобин - 107,0 г/л, эритроциты – 3,37 х 10¹²/л, гематокрит – 33%.

Лейкоциты – 7,4 х 10⁹/л, п – 2, с – 64, л – 34, м – 2. Тромбоциты – 202 х 10⁹/л.   СОЭ-44 мм/час.

MCV - 96      MCH - 31,7    MCHC - 33

ДК - 1'15"   ВСК -11'25"  АЧТВ - 50,5"  Протромбиновое время - 12,8"   МНО - 1,19"  Тромбиновое время - 16"  Каолиновое время - 186"

Время рекальцификации - 316"  Фибриноген -9,64 г/л   β-нафтоловый тест(-)    Концентрация ФВ – 70%.

Биохимические показатели крови без изменений.

   ЭКГ: ритм синусовый.  Синдром ранней реполяризации желудочков.

   УЗИ: плод в головном предлежании соответствует сроку 35-36 нед. с признаками гипертрофии миокарда. Плацента по задней стенке матки, больше слева. Толщина плаценты 27 мм. Дольчатость плаценты, петрификаты сплошь, степень зрелости – III. Маловодие.

   УЗДГ: повышено периферическое сопротивление по артериям пуповины. Недостаточность плодово-плацентарного кровотока I Б ст.

   ЭХОКГ плода: миокард левого желудочка умеренно гипертрофирован. Функционирующие открытое овальное окно, открытый аортальный проток.

   КТГ: оценка по Сидоровой 4,5 – 5,0 бал.

     Выставлен диагноз: Беременность 36 – 37 недель. Болезнь Виллебранда, ремиссия. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени, обострение. Вторичный дефицит витамина В12. Хроническая фетоплацентарная недостаточность субкомпенсированная форма. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Синдром задержки развития плода I ст. Маловодие. Резус отрицательная кровь без изосенсибилизации.

Отягощенный акушерский анамнез. Плоскорахитический таз, сужение I ст.

Хронический диффузный гломерулонефрит, неполная ремиссия.  ХПНо.

     Составлен план ведения родов на  консервативное родоразрешение при доношенном сроке беременности с целенаправленной  профилактикой кровотечения в третьем и  раннем послеродовом периодах. В случае развития акушерских осложнений – родоразрешение  путем операции кесарева сечения.

     В течение двух недель пребывания в отделении патологии беременности проводилась терапия анемии,  фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии плода, маловодия; подготовка родовых путей препаратами, не влияющими на гемостаз. Получала антибактериальные дезагреганты, антианемические, антигипоксические, спазмолитические средства, витамины (С, Е, В6, В12 ,  фолиевая кислота), курс гипербарической оксигенации, санацию мочеполовых путей.

   На фоне терапии в динамике улучшились показатели крови: повысился уровень гемоглбина до 127 г/л, эритроцитов до 3,68 х 10¹²/л, незначительно уменьшились показатели каолинового времени и рекальцификации плазмы, содержания фибриногена. Улучшилось состояние плода по данным УЗДГ.

   Несмотря на проводимую терапию, родовые пути оставались неподготовленными (зрелость шейки матки по Голубеву 5–6 бал.) при доношенном сроке беременности.

   Учитывая неподготовленность родовых путей на фоне высокой степени материнского и перинатального риска (болезнь Виллебранда, субкомпенсированная ХФПН, ХВУГП, СЗРП, наличие плоскорахитического таза) – решено родоразрешить пациентку путем операции кесарева сечения в плановом порядке после  предоперационной подготовки. С целью профилактики кровотечения проводилась инфузия гемопрепаратами свежезамороженной плазмы, содержащей фактор VIII, фактором VIIа – НовоСэвен в дозе 2,4 мг  под контролем гемостазиограммы.

   В плановом порядке выполнена операция кесарева сечения в нижнем сегменте матки. Извлечена девочка массой  2900,0 г, длиной 50 см с оценкой по шкале Апгар 7 – 8 бал без видимых травм и уродств.   Во время операции проводилась интенсивная терапия гемопрепаратами через центральный венозный доступ, включающая СЗП в обьеме 1480,0 мл; ингибиторы протеаз.

   Несмотря на проведение профилактических мероприятий, отмечалась повышенная кровоточивость тканей, диапедезные кровоизлияния и очаговые гематомы по брюшине, кровотечение из области оперативного вмешательства, пастозность и расслабление матки. В связи с развитием острого ДВС – синдрома и продолжающимся кровотечением объем операции расширен до экстирпации матки, перевязки внутренних подвздошных артерий и дренирования брюшной полости. На фоне введения препарата НовоСэвен по 2,4 мг дважды кровоточивость уменьшилась, кровотечение прекратилось.

Кровопотеря  во время операции составила 1100 мл Гемодинамические показатели оставались стабильными. С целью оценки состояния системы  гемостаза проводилось исследование крови: фибриноген – 6,4 г/л,    АЧТВ – 48,6". Каолиновое время - 115". Время рекальцификации - 240". Тромбоциты – 173 х 10⁹/л. ДК - 60". ВСК - 10'.

   В послеродовом периоде на протяжении  десяти дней продолжалась интенсивная специфическая заместительная, гемостатическая терапия: инфузия плазмы до 1000,0 мл ежедневно, НовоСэвен 2,4 мг при геморрагиях и кровоточивости, ингибиторы протеаз – контрикал 50 тыс. ЕД, этамзилат натрия 12,5% - 4,0 мл, препараты железа , антибиотики, витамины ( С, В6, В12 , фолиевая кислота). Лечение проводилось под контролем гемостазиологических параметров.

   На фоне проводимой терапии состояние родильницы и лабораторные показатели улучшились. В динамике отмечалось увеличение уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, нормализовалась концентрация фактора VIII и ФВ, снизились показатели АЧТВ, каолиновое время, время рекалицификации и  уровень фибриногена.

   На четырнадцатые сутки после родов родильница выписана в удовлетворительном состоянии вместе с ребёнком под наблюдение врача терапевта и акушера-гинеколога по месту жительства, контроль гематолога и нефролога ККБ .

     Таким образом, случай наблюдения болезни Виллебранда у беременной свидетельствует о высоком риске развития кровотечений, опасных для жизни, как  во время оперативного родоразрешения, так и в послеоперационном и послеродовом периодах. Препарат «НовоСэвен»  эффективен при продолжающемся кровотечении, в том числе  после лигирования подвздошных артерий и гистерэктомии, обеспечивает лучший хирургический гемостаз.

      В связи с этим крайне важна своевременная диагностика заболевания для выработки тактики ведения беременности, родов и проведения адекватной заместительной терапии.

                                                    ЛИТЕРАТУРА

    1. Айламазян Э.К., Репина М.А., Кузьминых Т.У.. Еще один взгляд на проблему акушерских кровотечений. Журнал акушерства и женских болезней. Том LVII. Выпуск 3/2008.С 3-10.

2.Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М., 1988.

3. Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О., Маров С.В. Синдром диссиминированного внутрисосудистого свёртывания крови в акушерской практике.- М., Триада – Х, 2002.

4. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. М: Медицина, 1987.

5.Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.- М., Триада, 2003.