Бронхоплевральные осложнения являются важной причиной снижения эффективности хирургического лечения рака легкого. Ведущее место среди них занимают бронхиальные свищи и эмпиемы плевры. По данным отечественных и зарубежных авторов за 1985-2001 г.г., частота возникновения этих осложнений при проведении операций на легких колеблется от 1,5 до 26%. В настоящее время все авторы признают, что этиология и патогенез послеоперационных острой эмпиемы плевры и бронхиального свища неразрывно связаны между собой. Одной из основных причин развития их является инфекция. Несмотря на большое количество работ, посвященных бронхоплевральным осложнениям в литературе, проблема профилактики, прогнозирования и ранней их диагностики недостаточно разработана.
Материалы и методы. За 7 лет с 1995 по 2001 год в торакальном отделении Пермской областной клинической больницы оперировано 665 больных по поводу рака легкого различной локализации. Из них 493 (74%) выполнены радикальные операции - 264 лобэктомии, билобэктомии, 229 пульмонэктомии, и 173 эксплоративные торакотомии. Мужчин было 92,4%. Средний возраст оперированных составил 54,8 лет.
Периоперационное исследование факторов неспецифической резистентности \бета-лизина и лизоцима\ в крови и плевральном экссудате произведено у 64 больных торакального отделения Пермской областной клинической больницы, оперированных c апреля по июль 2002 года по поводу рака легкого различной локализации. 40 пациентам выполнена пульмонэктомия, 24 -лобэктомия и билобэктомия. Все больные в послеоперационном периоде получали стандартное лечение - антибактериальную терапию, наркотические анальгетики, аэрозолетерапию и т. д. Факторы неспецифической резистентности исследовали в крови, взятой из кубитальной вены в день оперативного вмешательства и ежедневно на протяжении 3-9 дней, а также в плевральном экссудате, полученном из дренажей и при плевральных пункциях. Бета-лизины определяли фотонефелометрическим методом.
Результаты и их обсуждение. Послеоперационные бронхоплевральные осложнения после долевых резекций легкого встретились в 16 (6 %) случаях. Чаще других была отмечена эмпиема плевры - в 8 (3 %) случаях. Формирование эмпиемы плевры, как правило, было связано с негерметичностью легкого после операции. Продувание воздуха по дренажам с неуменьшающейся интенсивностью свыше 4 суток являлось показанием к эндоскопической окклюзии главного бронха поролоновой губкой или установлении катетера Фогарти под рентгеноскопическим контролем. В пяти случаях при массивном продувании воздуха для герметизации легкого выполнялась реторакотомия.
Несостоятельность культи бронха после долевых резекций встретилась у 3 (2%) больных и развилась на 4-10 сутки после операции. Основным методом диагностики несостоятельности культи являлась фибробронхоскопия, которая выполнялась всем больным с выраженным длительным продуванием воздуха по дренажам, рентгенологически определяемым скоплением воздуха и жидкости в плевральной полости. Эндоскопически подтвержденная несостоятельность культи бронха в сроке 4-10 суток после операции и коллапсе легкого служила показанием к реторакотомии. При отграничении процесса проводилось консервативное лечение.
После пневмонэктомии бронхоплевральные осложнения были отмечены у 32 (14 %) оперированных больных. Чаще других имела место несостоятельность культи бронха в 18 (7,8 %), диагностированная на 3-15 сутки послеоперационного периода. Несостоятельность культи главного бронха в раннем сроке являлась показанием к реторакотомии, при которой выполнялось повторное ушивание культи или ререзекция с оментопластикой. В двух случаях в отсроченном периоде по поводу хронической эмпиемы плевры с бронхиальным свищем была выполнена трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха. Эмпиема плевры без бронхоплеврального свища отмечена в 8 (3,5%) случаях. Развитию эмпиемы, как правило, предшествовала ранняя фрагментация и признаки инфицирования плевральной полости. При возникновении этого осложнения проводилась торакоскопическая дефрагментация и санация плевральной полости с установлением нескольких дренажей для непрерывного лаважа растворами антисептиков.
В исследуемой группе у 60 пациентов отмечалось гладкое послеоперационное течение. У двух больных после пневмонэктомии развилась острая эмпиема плевры без бронхиального свища. Еще у одного больного на 6-ые сутки после нижней лобэктомии слева возникла несостоятельность культи бронха, по поводу чего была предпринята реторакотомия. Одному больному производилась реторакотомия на 6 сутки по поводу гангрены нижней доли после верхней билобэктомии. В плевральном экссудате у больных с благоприятным течением послеоперационного периода отмечался пик повышения концентрации бета-лизина на 2-3 сутки после операции с последующим снижением. У больных с развившимися бронхоплевральными осложнениями концентрация этого фактора также нарастала на 2-3 день после операции, но в отличии от предыдущих наблюдений далее не имела тенденции к снижению, либо продолжала нарастать. Ретроспективный анализ показал, что динамика изменения бета-лизина в плевральном экссудате значительно раньше клинических проявлений свидетельствовал о развивающемся инфицировании и воспалительном процессе.
Таким образом, скрининг такого фактора неспецифической резистентности как бета-лизин может служить достоверным методом ранней диагностики плевральных инфекционно-воспалительных осложнений в легочной хирургии.