Местные деструктивные осложнения в виде поддиафрагмальных, подпченочных аб-сцессов и инфильтратов, желчных "осумкованных затеков", несформированных пищевод-ных, желудочных, дуоденальных и желчных свищей, по сообщениям отечественных и за-рубежных хирургов, нередко (3-8%) сопровождают операции на органах верхнего этажа брюшной полости [1-5].
В клинике общей хирургии ЧГМА на базе Дорожной клинической больницы за 1998-2003 годы в экстренном, срочном и плановом порядке выполнено 1560 таких операций, в том числе: 1074 на желчных протоках, 436 на эзофаго-гастро-дуоденальной зоне, 36 на поджелудочной железе, 14 - на печени. От тяжелых распространенных абдоминальных, системных и экстраабдоминальных осложнений умерло 49 (3,1%) больных. Локализован-ные деструктивные осложнения ближайшего послеоперационного периода наблюдались у 56 (3,6%) пациентов: 22 - несформированные пищеводные, дуоденальные, желчные и пан-креатические свищи, у 18 - над- и подпеченочные абсцессы, у 12 -осумкованные "фибри-нозно-желчные затеки", у 6 - крупные внутрибрюшные инфильтраты.
При анализе причин местных осложнений в 32 случаях расценены как объективные - выраженные инфильтративные, рубцово-склеротические и дистрофические изменения в тканях в зоне операций. В 24 наблюдениях преобладали субъективные причины: ошибки выбора варианта операции, технические погрешности в исполнении их отдельных этапов, вынужденное использование неподходящего шовного материала, неудачная установка дренажных трубок, неприменение декомпрессивного дренирования или интубации про-света оперируемых органов. Например: в клинике общей хирургии, как и в литературных источниках [1,4], остается спорным вопрос о необходимости проведения гастродуо-денального зонда в холедох через холедоходуоденоанастомоз для декомпрессии и санации желчных протоков. Из 24 больных оперированных без ретроградной интубации холедоха двум вскрыты подпеченочные абсцессы и еще двум потребовалось длительное лечение крупных плотных инфильтратов. Другим 27 пациентам применена интубация холедоха желудочным зондом, среди них локальных осложнений не наблюдалось.
Основой профилактики любых послеоперационных осложнений считаем своевремен-ное (до и в ходе операции) прогнозирование возможных неудач, и на основе этого прогно-за: а) выполнение необходимого, но, по-возможности, щадящего варианта операции; б) использование декомпресивных дренирований зондами и интубаторами оперированных и, особенно, анастомозированных органов; в) превентивная установка силиконовых труб-чатых дренажей, а при особом риске - установка широких двухпросветных трубок для аспирационно-проточного дренирования.
Вопросы выбора способа лечения местных осложнений остаются до конца не решен-ными. Нашим пациентам - 6 с абсцессами и 2 с плотными инфильтратами - по разным причинам выполнены широкие релапаротомии - у всех восьмерых местные осложнения трансформировались в распространенные, последовали многократные санационные рела-паротомии (от 2 до 8), в 4 наблюдениях (50%) наступил летальный исход.
Тактически более верным считаем применение небольших по объему операций: у 30 больных отдельными разрезами вскрыты поддиафрагмальные или подпеченочные абсцес-сы и затеки с установкой у 22 аспирационно-проточной дренажной системы, у остальных 8 - пассивные трубчатые дренажи с марлево-мазевой тампонадой. Другим 22 пациентам в трубчатые свищи устанавливали двухпросветные дренажи для активной аспирации сви-щевого отделяемого по широкому просвету и ежедневным введением через узкий просвет 20-25 мл одногруппной плазмы в смеси с 3-5 мл димексида, суточной дозой антибиотика, вторым отдельным шприцем "вдогонку" вводили 5 мл глюконата кальция и 5-10 мл ами-нокапроновой кислоты для формирования "биопломбы" у внутреннего отверстия свища. Практически во всех наблюдениях добились заживления свищей и санации полостей.
У 4 больных с упорным незаживлением дуоденальных свищей выполнены обширные операции для выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа путем кисетного ушива-ния привратниковой зоны с наложением гастроэнтероанастомоза на длинной петле, ме-жкишечным соустьем, стволовой ваготомией, желчеотводящими операциями. Один из них умер от прогрессирующего истощения, у двоих свищи зажили и у одной пациентки свищ ушит внебрюшинно.
Таким образом, широкое и активное применение профилактического дрениро-вания силиконовыми трубками с декомпрессивной интубацией просвета оперированных органов, в том числе, трансдуоденальное проведение зонда в желчные протоки позволяет заметно уменьшить частоту и тяжесть локализованных и распространенных деструктив-ных осложнений ближайшего послеоперационного периода в желудочной и панкреато-билиарной хирургии. Локальные санации из небольших доступов с использованием аспи-рационно-проточного дренирования и формированием различных "биопломб" позволяют добиться успеха при местных осложнениях с меньшей летальностью и сравнительно небольшими материально-техническими затратами.