Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра факультетской терапии с курсом клинической фармакологии
Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г.Томск, 11-13 мая, 2010 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (1,4 мб)

 

На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что длительная терапия ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и в комбинации иАПФ  с диуретиком обусловливают развитие регрессии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных артериальной гипертонией (АГ). Показано улучшение диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), оцениваемое по трансмитральному потоку на фоне длительной терапии этой группы препаратов. Эти исследования были выполнены с помощью стандартной эхокардиографии (ЭхоКГ).
Тканевая допплерография позволяет оценить продольные систолическую и диастолическую функции ЛЖ. В настоящее время данные литературы свидетельствуют о нарушении продольной диастолической функции ЛЖ у больных артериальной гипертонией (АГ) без гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), при нормальных значениях трансмитрального потока. Данные о влиянии иАПФ на продольные систолическую и диастолическую функции ЛЖ у больных с регрессией ГЛЖ практически не освещены.
Цель исследования: оценить продольную систолическую и диастолическую функции ЛЖ при регрессии ГЛЖ у больных АГ с концентрической ГЛЖ  на фоне длительной терапии ингибитором АПФ моэксиприлом.  
Материал и методы: в данном сообщении проанализированы адекватные для расчета ЭхоКГ 50 больных АГ, имевших концентрическую форму ГЛЖ в возрасте от 35 до 55 лет и уровнем артериального давления (АД) выше 140 и 90 мм рт. ст. В данную группу не вошли пациенты с пограничной АГ и лица с нормальным уровнем АД. Критериями исключения из исследования служили перенесенный инфаркт миокарда, наличие коронарной болезни сердца, сахарный диабет или нарушение толерантности к углеводам, а также нарушения ритма сердца. Анализ проведен у больных с концентрической ГЛЖ и глобальной диастолической дисфункцией ЛЖ I типа до назначения гипотензивной терапии. У 35 включенных в это исследование пациентов предшествующие 6-12 месяцев гипотензивная терапия была нерегулярной, а 15 больных до включения в это исследование не принимали никакой гипотензивной терапии. Всем пациентам назначали моэксиприл в дозе 15 мг/сут, а при необходимости к моэксиприлу добавляли гипохлортиазид (ГХТЗ) в дозе 25 мг/сут. К 6 месяцу наблюдения все больные, включенные в это сообщение, принимали моэксиприл в дозе 15 мг/сут и ГХТ 25 мг/сут.
Трансторакальное ЭхоКГ исследование и импульсная тканевая допплерография были выполнены на ультразвуковой системе “HDI 5000 SonoCT” (Philips, Германия) и «Vivid 7» (GE Medikal Systems) до назначения гипотензивной терапии и в последующие 6 и 12 месяцев наблюдения. Импульсно-волновая тканевая допплерография выполнена из апикальной позиции на уровне 2 и 4 камер и по длинной оси ЛЖ. Тканевой допплеровский спектр синхронно с электрокардиограммой (ЭКГ) и фонокардиограммой (ФКГ) регистрировали от ФК МК. Расчет показателей тканевого допплеровского спектра проводился в режиме off-line. В каждом тканевом допплеровском спектре, регистрированном от сегментов ЛЖ оценивали: максимальные скорости смещения ФК МК в систолу (Sm), в фазу раннего наполнения ЛЖ (Em), систолу предсердий (Am) и время изоволюмического расслабления (“ivrt”). За нарушение продольной диастолической функции ЛЖ принимали значения показателей “е/а” <1,0, “em/am”<1,0 и (или) “ivrt”, “ivrtm” 85 мс и более. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали в М - режиме по критериям PENN и в В-режиме по формуле «площадь-длина». Статистический анализ данных включал проведение однофакторного дисперсионного, корреляционного анализов. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимался равным 0,05, соответственно доверительная вероятность (рдов)=0,95. Результаты представлены как M±SD, где М-среднее арифметическое, SD-среднеквадратичное отклонение.
Результаты исследования: к первому году терапии регрессия ГЛЖ отмечалась у 44 (88%) из 50 больных с концентрической ГЛЖ (уменьшение ММЛЖ в среднем на 60,26±35,92 г). У 38 (86,4%) из 44 больных с регрессией ГЛЖ к первому году терапии отмечалось улучшение продольной диастолической функции ЛЖ, которое проявлялось укорочением времени ivrtm от ФК МК на стороне межжелудочковой перегородки, задней, нижней и передней стенок ЛЖ. У этих же пациентов наблюдалось повышение значений показателя e/am. При регрессии ГЛЖ количество сегментов с e/a<1,0 и с ivrt >90 мс к 12 мес наблюдения уменьшались (e/a- c 13,33±2,63 до 9,52±2,87 сегментов; р=0,01; ivrt – c 13,06±3,17 до 8,42±3,52 сегментов; р=0,01). Регрессия ГЛЖ сопровождалась повышением систолической скорости в базальных и средний сегментах боковой (базальный сегмент - с 6,002±1,647 см/с до  8,748±1,106 см/с; p=0,04; средний сегмент – с 4,687±1,218 см/с до 7,914±1,245 см/с; р=0,02), нижней (базальный сегмент- с 6,740±1,048см/с до 7, 682±1,021см/с; р=0,042, средний сегмент- с 5,150±1,125 см/с до5,867±-0,465 см/с; р=0,048) стенки ЛЖ у 34 (77,27%) пациентов.
Обсуждение результатов: влияние гипотензивной терапии на продольную функцию ЛЖ практически не освещено как в зарубежной, так и в отечественной литературе. Имеются лишь единичные сообщения о благоприятном эффекте иАПФ на продольную диастолическую функцию ЛЖ Di Bello V. соавт. В данной работе авторы в качестве показателей продольной диастолической функции оценивали только E/Am от ФК МК, а такой показатель, как время изоволюмического расслабления (IVRTm) не исследовали, продольная систолическая функция ЛЖ не изучалась. В данной статье показано увеличение продольной систолической и диастолической функций ЛЖ на фоне регрессии ГЛЖ.  В пользу этого положения свидетельствовали корреляционные связи динамики ММЛЖ к 12 месяцу наблюдения с изменениями скоростей движения в период систолы, увеличения показателя отношения пиков e/a и снижения времени изоволюмического расслабления как от ФК МК, так и от сегментов ЛЖ.
Выводы: измерение скорости движения ФК МК в систолу и в период раннего наполнения ЛЖ, временя изоволюмического расслабления являются более чувствительным маркером изменения функционального состояния миокарда при регрессии ГЛЖ у больных АГ. Вышесказанное дает основание рекомендовать применение импульсного тканевого доплеровского исследования от ФК МК  в оценке продольной функции ЛЖ как показателя эффективности гипотензивной терапии на фоне регрессии ГЛЖ у больных АГ с концентрической формой ГЛЖ.

Список литературы:
1. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в 5 кн. / под ред. В.В. Митькова, В.А. Сандрикова. – кн. 5 / В.В. Митьков, В.А. Сандрикова. – М. : Видар, 1998. – 360 с.
2. Spinar J, Vitovec J; MORE Investigators. MORE – MOexipril and Regression of left ventricle hypertrophy in combination therapy A multicentric open label clinical trial // Int J Cardiol. – 2005 Apr 20, № 2. – Р. 199 – 206.
3. Sohn D.-W., Chai I.-H., Lee D.-J. et al. Assessment of Mitral Annulus Velocity by Doppler Tissue Imaging in the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. –  № 2. –  Р. 474 – 80.
4. Nagueh S.F., Middleton K.J., Kopelen H.A. et al.  Doppler Tissue Imaging: A Noninvasive Technique for Evaluation of Left ventricular Relaxation and Estimation of Filling Pressures. // J.Am. Coll. Cardiol. – 1997. -  № 6. –  Р. 1527- 33.
5. Lengyel M., Nagy A., Zorandi A. Tissue Doppler echocardiography: a new technique to assess  diastolic function // Orv. Hetil. – 2002. – Feb17. – №7. – Р. 333 – 339.