Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск. Кафедра госпитальной терапии с курсом спортивной медицины

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 66-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2007 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 1,5 мб)

Летальность при обострении хронической обструктивной болезни ХОБЛ остается высокой - от 10 до 29%. Долговременный прогноз госпитализированных по поводу тяжелого обострения оценивается как весьма неблагоприятный: после выписки из стационара летальность больных ХОБЛ в течение 1 года и 2 лет составляет 43 и 49%, соответственно.

В настоящее время нет сведений о критериях, определяющих успех или не успех проводимого лечения обострений ХОБЛ. На развитие терапевтической резистентности может влиять большое количество факторов: возраст пациента, стаж заболевания, степень тяжести процесса, частота и тяжесть обострений ХОБЛ, причина обострения заболевания, наличие осложнений ХОБЛ, наличие или отсутствие инфекционного компонента, степень бактериальной нагрузки, предшествующая терапия ХОБЛ, тяжесть сопутствующей патологии, общее состояние здоровья. Нам представляется, что наряду с вышеуказанными причинами на эффективность лечения обострения ХОБЛ оказывают влияние как системные, так и региональные (в бронхиальном пространстве) особенности воспаления.

Цель исследования: оценить влияние показателей системного и местного (в бронхиальном регионе) воспаления на клиническую эффективность лечения обострений хронической обструктивной болезни легких.

Материал и методы. Клиническое обследование и лечение пациентов проводилось в соответствии с регламентом GOLD 2003 и национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ. Клинические симптомы оценивались в баллах по шкале, предложенной Ю.Л. Кунициной и Е.И. Шмелевым (2003г).

Тест 6-минутной ходьбы (6MWD─ 6 min walking distance) проводился в соответствии со стандартным протоколом. Характеристики воспаления включали в себя данные цитологического исследования индуцированной мокроты, показатели активности миелопероксидазы (МПО), катионного протеина (КП) в нейтрофилах индуцированной мокроты, периферической крови, очага асептического воспаления. Очаг асептического воспаления формировался по методике «кожного окна» J. Rebuck, в модификации Д.Н. Маянского, И.Г. Урсова. МПО в нейтрофилах крови и мокроты определялась цитохимическим методом Грэхема-Кнолля с компьютерной морфометрией. В индуцированной мокроте определялись показатели каллекреин-кининовой, протеиназ-антипротеиназной, оксидант-антиоксидантной систем. Обследование пациентов проводилось при поступлении в пульмонологическое отделение и на 12-14 день проведения терапии.

В исследование были включены 125 пациентов с обострением ХОБЛ II-IV стадии в возрасте от 24 до 75 лет, средний возраст - 58,2±1,03 лет.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась непараметрическими методами. Значимость результатов статистического анализа оценивалась при p < 0,05.

Результаты и обсуждение. В результате проведенного лечения на всех стадиях заболевания получен регресс в отношении клинического индекса как суммарного показателя основных клинических симптомов, таких как кашель, продукция мокроты, одышка, хрипы, ночное удушье. При оценке показателей теста с 6-минутной ходьбой до и после курса терапии происходило увеличение пройденной дистанции, сатурации кислорода, уменьшение показателей частоты дыхания, как до, так и после физической нагрузки.

Анализ основных спирометрических показателей не выявил достоверной динамики функции внешнего дыхания при всех стадиях заболевания (р>0,05), что соответствует выводам других исследований.

Количественные характеристики маркеров воспаления в процессе лечения изменялись. В частности в бронхиальном регионе после проведенного лечения происходило повышение активности ингибиторов протеаз (α1-протеиназного ингибитора, α2-макроглобулина), а в оксидант-антиоксидантной системе возрастала активность антиоксидантного фермента каталазы. Одновременно уменьшалась продукция деструктивных веществ: эластазы, трипсиноподобных протеиназ.

Оказалось, что успех лечения зависел от начального состояния протеиназ-антипротеиназной системы в бронхах. Чем выше была активность протеиназных ингибиторов (α₁─протеиназный ингибитор, α₂─макроглобулин), и чем меньшее количество эластазы продуцировалось в бронхиальном регионе, тем в большей степени регрессировали основные клинические проявления обострения. Миелопероксидазная активность нейтрофилов также оказывала влияние на достижение положительного результата лечения. Меньшая дегрануляция миелопероксидазы из нейтрофилов в бронхах создавала предпосылки успешного лечения обострения. Эта же закономерность подтвердилась и в искусственно созданном очаге асептического воспаления - «кожном окне» - обнаружение большого количества гранул миелопероксидазы вне нейтрофилов отрицательно коррелировало с клинической динамикой. Видимо высокая способность нейтрофилов к дегрануляции миелопероксидазы экзоцитозом способствовала росту оксидантного потенциала в бронхах с последующим деструктивным воздействием на бронхи и ткани легкого. Подтверждает это обратная связь концентрации малонового диальдегида, как показателя активности оксидантных систем, с клинической динамикой.

Полученные данные показывают, что эффект терапии обострений ХОБЛ находится в прямой связи с хемотаксическими свойствами нейтрофилов. В тех случаях, когда в «кожном окне» не происходит смены нейтрофильной фазы воспаления на макрофагальную наблюдался более медленный регресс обострения ХОБЛ. Пациенты, у которых происходила своевременная смена нейтрофильной фазы в «кожном окне» на моноцитарно-макрофагальную, с большим положительным эффектом отвечали на проводимую терапию.

Нами получены данные, указывающие, что эффективность терапии зависит и от размеров нейтрофилов в бронхиальном регионе: малая величина нейтрофилов коррелировала с замедленной клинической динамикой обострения болезни у пациентов, продолжающих курить.

Заключение. Эффективная терапия обострений хронической обструктивной болезни легких сопряжена с высокой активностью α₁─протеиназного ингибитора, α₂─макроглобулина, низкой активностью эластазы, меньшей концентрацией малонового диальдегида и калликреина в индуцированной мокроте в начальный период обострения. Положительную клиническую динамику при лечении обострений ХОБЛ определяют свойства нейтрофилов: малая концентрация катионных протеинов в цитоплазме, низкая активность в отношении экзоцитоза миелопероксидазы, большая величина клеток, своевременность смены нейтрофильной фазы на макрофагальную в «кожном окне». Показатели клинической динамики при лечении обострений ХОБЛ имеют обратную связь с количеством метаплазированного и цилиндрического эпителия в индуцированной мокроте.

Список литературы:

1. Маянский, Д.Н., Урсов, И.Г. Лекции по клинической патологии: Рук-во для врачей / Новосиб. мед. ин-т. - Новосибирск: Ин-т теплофизики, 1997. - 249 с.

2. Соодаева, С.К. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе ХОБЛ. / Опубл. 29-12-2002 /http://www.medlinks.ru/article.php?sid=6634