Спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу, сформировавшийся после операций является потенциальным фактором риска при проведении повторных оперативных вмешательств. [2,4]. В последнее время появились работы по использованию эхографии в диагностике спаек [1,3]. Однако, на данном этапе эхографическая диагностика спаечного процесса представляет определенные сложности, ввиду отсутствия надежных ультразвуковых критериев и четкой схемы ультразвукового исследования. В связи с чем мы считали целесообразным оценить значимость ультразвукового исследования (УЗИ) в оценке спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу у пациенток, перенесших ранее оперативные вмешательства.
Материал и методы исследования
Проведен анализ результатов ультразвукового обследования 102 пациенток, поступивших для эндоскопического оперативного лечения в отделение гинекологии 31 ГКБ и перенесших ранее операции на органах брюшной полости и малого таза. Возраст пациенток колебался от 24 до 65 лет. Большинство обследованных были репродуктивного возраста (58), в перименопаузе - 28 и в постменопаузе - 14. Однократно были оперированы 43 пациентки, по две операции в анамнезе имели 43 больные, по три - 14 и 2 пациентки перенесли четыре чревосечения. Показаниями для ранее проведенных оперативных вмешательств были: миома матки - 19, трубная беременность - 36, доброкачественные опухоли и кисты яичников - 38, апоплексия яичников - 15, патология беременности - 18, неосложненный аппендицит - 39, неосложненный холецистит - 10, кишечная непроходимость - 2, перитонит - 2. Операции были выполнены различными доступами: чревосечение по Пфанненштилю (66), нижнесрединная лапаротомия (26), чревосечение по Волковичу-Дьяконову (39), чревосечение по Кохеру (10), срединная лапаротомия (2), лапароскопия (36).Показаниями для проведения лапароскопии при настоящем поступлении были: миома матки (45), различные образования яичников (41), атипическая гиперплазия эндометрия (3), трубно - перитонеальный фактор бесплодия (13).
Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах "Acuson 128XP/10" (США) и "Logic700" (США) конвексными, линейными трансабдоминальными и влагалищными мультичастотными датчиками (3,5 - 7,5
МГц).
Эхографическое исследование состояло из двух этапов: трансабдоминального и трансвагинального, которые проводились по определенной схеме. На первом этапе осуществлялось УЗИ органов брюшной полости для определения возможной патологии паренхиматозных органов, затем проводилось выявление висцеро-париетальных сращений. Прицельно оценивалась область кожных послеоперационных рубцов, проекция на переднюю брюшную стенку разреза париетальной брюшины во время предшествующих операций и параумбиликальная область. При наличии признаков спаечного процесса в параумбиликальной области проводилось определение безопасного места введения иглы Вереша и первого троакара.Использовались несколько специальных проб: тракционная - быстрое попеременное увеличение и снижение силы давления датчика на переднюю брюшную стенку (или влагалище - при трансвагинальном исследовании), проба с форсированным дыханием - серия глубоких вдохов с участием передней брюшной стенки, компрессионная проба - надавливание датчиком (при трансабдоминальном сканировании) или рукой (при трансвагинальном) на переднюю брюшную стенку пациентки. Вторым этапом ультразвукового исследования была трансвагинальная эхография, при котором определялось наличие патологических изменений органов малого таза, оценивалась выраженность спаечного процесса. Так же использовались тракционная и компрессионная пробы для оценки степени смещаемости органов между собой и относительно стенок малого таза.
Результаты исследования:
Наиболее информативными для диагностики спаечного процесса в брюшной полости были следующие эхографические признаки: локальное утолщение париетальной брюшины с усилением эхосигнала, положительная тракционная проба и положительный симптом "возврата" при форсированном дыхании. Наиболее часто встречаемым признаком спаечного процесса является утолщение париетальной брюшины и усиление эхосигнала от брюшины в местах сращений. Этот эхографический признак выявлялся в различных местах париетальной брюшины и был подтвержден при лапароскопии у 48 из 100 пациенток. В 20 наблюдениях данный эхографический признак при лапароскопии не подтвердился (ложноположительный результат). В 36 наблюдениях при лапароскопии имелись висцеро-париетальные сращения между брюшиной и петлями тонкой кишки, брюшиной и большим сальником, которые при эхографии заподозрены не были (ложноотрицательный результат). Вторым часто регистрируемым эхографическим признаком было отсутствие или ограничение взаимного смещения париетальной и висцеральной брюшины - положительная тракционная и компрессионная пробы. Этот признак был выявлен при УЗИ и подтвержден при эндоскопии у 43 из 100 больных, при этом в одном исследовании он мог отмечаться неоднократно (от 1 до 3 раз). Отрицательная тракционная проба не исключает наличия дистанционных спаек, для диагностики которых необходимо использовать пробу с форсированным дыханием. Дистанционные спайки можно заподозрить при появлении положительного симптома "возврата". Симптом "возврата" регистрировался при УЗИ у 34 из 102 больных, причем данный эхографический признак мог выявляться у одной больной в 1-4 исследуемых зонах передней брюшной стенки. В 28 наблюдениях по данным УЗИ не были заподозрены дистанционные сращения, гипердиагностика имела место в 16 наблюдениях.
Для выявления эхографических признаков спаечного процесса в малом тазу большое значение имеет информация о доступах и объемах оперативных вмешательств в анамнезе. Как правило, рубцовые изменения 238
 
после кесарева сечения выявлялись в нижней трети передней стенки матки в виде утолщения серозного покрова с усилением эхосигнала у 10 из 18, деформации контура матки, чаще втянутого характера у 7 из 18, утолщения париетальной брюшины в области маточно-пузырного углубления у 5 из 18. Точность диагностики повышалась при наполненном мочевом пузыре, о спаечном процессе свидетельствовали дефекты наполнения и асимметрия мочевого пузыря у 5 из 18, а также появление дивертикулов и инвагинаций у 3 из 18. После консервативной миомэктомии в месте энуклеации миоматозных узлов выявляли сращения в виде септ между серозным покровом матки и примыкающими петлями кишечника у 4 из 5, локальное утолщение наружного контура матки у 3 из 5, положительной тракционной пробе у 4 из 5. После операций на яичниках (резекция, кистэктомия) как правило, определяли изменение контура органа непрерывного или прерывистого характера, в виде линейного или штрихового усиления эхосигнала у 10 из 19, изменение положения яичника у 10 из 19, а так же септы между яичником и различными органами малого таза, кишечником у 7 из 19.
Наиболее частым эхографическим признаком спаечного процесса в малом тазу было утолщение наружного контура органа различной протяженности с усилением эхосигнала, который был зарегистрирован у 72 из 102 пациенток и отмечался в 1 - 6 исследуемых зонах малого таза. При лапароскопии, как правило, данный эхографический признак соответствовал плотным межорганным сращениям. Вторым часто регистрируемым эхо-признаком спаечного процесса в малом тазу было изменение топографии органов. Изменение расположения яичника относительно других органов малого таза, подтвердившееся при лапароскопии было у 35 из 102 пациенток. У 5 из них наблюдалось плотное прилегание яичника к боковой стенке таза, у 30 - к матке. У 17 пациенток при лапароскопии этот эхографический признак не подтвердился. Отклонение тела матки от срединной оси малого таза выявлено у 22 пациентки. Из них у 6 при лапароскопии спаечного процесса ставшего причиной изменения положения матки не было. Гиперэхогенные линейные образования между различными структурами малого таза (септы), выявляющиеся при различных осях сканирования, свидетельствовали о дистанционных спайках и наиболее часто встречались между маткой и яичником или образованием яичника, а также в позадиматочном пространстве между прямой кишкой и маткой, придатками, петлями тонкого и толстого кишечника. Толщина линейных структур варьировала от 1 до 5 мм, в ряде случаев отмечалась неравномерная толщина линейных септ. Дистанционные спайки имели различную форму: линейную, раздваивающуюся, в виде веера, мелких штриховых включений и т. д. Серомы были выявлены у 32 пациенток и, как правило, свидетельствовали о выраженном спаечном процессе. При УЗИ серомы определялись в виде гипо- или анэхогенных ограниченных внеорганных образований различных размеров неправильной полигональной формы, без капсулы. Стенки серомы были представлены серозным покровом различных органов: матки, мочевого пузыря, кишки, стенки малого таза. В большинстве случаев серомы были множественными - у 22 из 32, реже одиночными.
Анализ представленных данных показал, что УЗИ является информативным методом диагностики спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу и определения места введения первого троакара при лапароскопических операциях. При УЗИ у пациенток с подозрением на спаечный процесс необходимо соблюдать методичность и этапность исследования, которые позволяют уточнить локализацию спаек в той или иной области брюшной полости и малого таза. При трансабдоминальном сканировании особое внимание необходимо уделять исследованию области типичных точек введения при лапароскопии иглы Вереша и первого троакара. При трансвагинальном исследовании необходимо оценивать расположение органа, характер наружного контура анатомических структур (органов малого таза, патологических образований), оценивать наличие дистанционных спаек, проводить тракционную и компрессионную пробы. Диагностическая ценность ультразвукового исследования повышается при сочетании нескольких эхографических признаков: изменения положения, утолщения контура органа, усиление эхосигнала в местах сращений и положительных результатах тракционной и мануальной проб. Изолированное изменение положения матки или яичника может являться вариантом нормы. Важно помнить, что ложноотрицательными могут быть тракционная и мануальная пробы при дистанционных спайках.
Эхографическое исследование позволило расширить показания к использованию лапароскопического доступа у больных с неоднократными оперативными вмешательствами в анамнезе, а так же избежать повреждения внутренних органов брюшной полости при введении иглы Вереша, первого троакара и последующих манипуляциях.