Томский военно-медицинский институт, г. Томск. Кафедра хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 66-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2007 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 1,5 мб)

С ростом заболеваемости органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в последние годы отмечается неуклонное увеличение числа пациентов с синдромом механической желтухи. По данным ряда авторов, оперативные вмешательства при доброкачественном поражении внепеченочных желчных протоков в 15-25% случаев заканчиваются наложением обходных билиодигестивных анастомозов, а при злокачественном поражении панкреатодуоденальной зоны. И количество подобных операций увеличивается до 80-85% [3, 5]. Основным недостатком широко применяемых в хирургической гастроэнтерологии классических вариантов внутреннего дренирования печеночного дерева является ретроградное затекание пищевых масс в желчные протоки с развитием рефлюкс-холангитов и стриктур сформированных анастомозов [1-4].

Таким образом, проблема улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с механической обструкцией желчных протоков путем выполнения функционально выгодных операций, предполагающих формирование арефлюксных билиодигестивных соустий, является актуальной и требует своего дальнейшего совершенствования.

Цель работы: Разработка в эксперименте способа наложения арефлюксного соустья и изучение морфофункционального состояния сформированного холецистоеюноанастомоза в различные сроки после операции.

Материал и методы: Формирование арефлюксного холецистоеюноанастомоза было отработано в эксперименте на 10 беспородных собаках обоего пола массой тела от 14 до 20 кг, в соответствии с «Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей». Перед наложением обходного анастомоза животным выполняли перевязку супрадуоденального отдела общего желчного протока с целью создания экспериментальной модели синдрома механической желтухи. Сроки наблюдения составили от 3 дней до 6 месяцев.

Способ заключается в наложении соустья между дном желчного пузыря и тощей кишкой, выключенной из пассажа пищи по Ру-Герцену, с дополнительным формированием в области холецистоеюноанастомоза из слизисто-подслизистых слоев тощей кишки циркулярного арефлюксного инвагинационного клапана (Приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ профилактики рефлюкс-холангита при хирургическом лечении больных с механической желтухой» № 2006104754/14). Причем соустье выполняют однорядным узловым швом инертным рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле, при завязывании швов проводят тщательную адаптацию слизистых оболочек тощей кишки и желчного пузыря.

В контрольные сроки после операции - 3 суток, 15 суток, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев - экспериментальные животные выводились из опыта путём внутрисердечной инъекции эфира на фоне глубокого гексеналового наркоза, производился забор и изучение макропрепарата. Во время вскрытия визуально оценивались макроскопические изменения в брюшной полости, внешний вид зоны анастомоза, желчевыводящих путей. Для оценки арефлюксной функции сформированных билиодигестивных анастомозов проводилась проба с ретроградной пневмопрессией, заключающейся в медленном нагнетании воздуха в просвет герметизированного отрезка тощей кишки с регистрацией давления сброса воздуха через холецистоеюноанастомоз с помощью аппарата Рива-Роччи.

Желчь забиралась после выведения животного из опыта с соблюдением всех условий стерильности. Пунктировали желчный пузырь стерильными иглами и набирали шприцом желчь в стерильные пробирки, соблюдая правила асептики с последующим центрифугированием желчи и микроскопией полученного осадка с окраской азур-эозином.

Для морфологического исследования из области сформированного холецистоеюноанастомоза в поперечном направлении высекали кусочки с захватом всех слоев инвагинационного клапана. Взятые объекты органа фиксировались в 12% нейтральном формалине, обезвоживались, заливались в парафин, после чего готовились срезы толщиной 5-7 мкм и окрашивались гематоксилином и эозином.

Результаты: Визуальная оценка макропрепаратов в различные сроки наблюдения свидетельствовала, что применяемая методика в формировании арефлюксных билиодигестивных соустий способствует заживлению анастомотического кольца по типу первичного натяжения с минимальной воспалительной реакцией и без образования грубого рубца. Инвагинационный клапан, сформированный из слизисто-подслизистых слоев двенадцатиперстной кишки, сохранял свою форму и жизнеспособность во все контрольные сроки наблюдения. Доказательством надежности арефлюксных свойств сформированных анастомозов явилось создание интрадуоденального давления при выполнении пробы с ретроградной пневмопрессией в среднем 18,2±1,24 мм рт. ст., а также отсутствие микробной обсемененности желчи во все контрольные сроки наблюдения.

Проведенное гистологическое исследование позволило оценить состояние инвагинационного клапана, при этом в ранние (до 1 мес.) сроки послеоперационного периода в слизистой оболочке и подслизистой основе сформированного клапана отмечено последовательное развитие фаз асептического воспаления. В отдаленные (от 1 до 6 мес.) сроки наблюдения - экссудативный тип реакции менялся на продуктивный, при этом отмечалось отсутствие выраженных дистрофических и дегенеративных изменений в структуре клапана с постепенной нормализацией морфологии слизистой и с явной тенденцией к полному восстановлению характерных для неё структурных элементов.

Таким образом, данные экспериментальных наблюдений свидетельствуют, что циркулярный инвагинационный клапан не препятствует желчеоттоку и обеспечивает надежные арефлюксные свойства сформированному холецистоеюноанастомозу. Проведенные исследования обосновывают возможность клинического применения разработанного способа анастомозирования в клинической практике при выполнении радикальных и полиативных оперативных вмешательств у пациентов с механической желтухой различного генеза.

Список литературы:

1. Хирургическое лечение рефлюкс-холангита и стриктур билиодигестивных анастомозов после реконструктивных вмешательств на желчных протоках / Х. А. Акилов, М. М. Акбаров, Ф. У. Музаффаров, М. Ш. Нишанов // Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т. 10. - № 2. - С. 47.

2. Хирургия печени и желчных путей / Под ред. Б. И. Альперовича. - Томск. : Красное знамя, 1997. - 371 с.

3. Аутлев, К. М. Экспериментальное и клиническое обоснование применения арефлюксных билиодигестивных анастомозов в лечении механической желтухи : Дис. ... д-ра мед. наук / К. М. Аутлев. - Томск, 2005. - 322 с.

4. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии / М. В. Данилов, В. П. Глабай, А. Е. Кустов, А. В. Гаврилин, В. Г. Пономарев, Г. К. Матвеева, С. С. Саидов // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 9. - №2. - С. 110.

5. Сроки возникновения рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов / Л. П. Котельникова, В. А. Черкасов, Л. Ф. Палатова // Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Т. 8. - № 2. - С. 97.