Истинный кардиогенный шок - результат обширного поражения (более 40%) миокарда левого желудочка в результате как ишемии, так и некроза кардиомиоцитов. Существует возможность восстановления функции ишемизированного миокарда и обратного развития шока при восстановлении коронарного кровотока путем реперфузии инфаркт-связанной коронарной артерии [1].
Наиболее доступный метод быстрого восстановления кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии -тромболитическая терапия. Однако, эффективность тромболитиков при кардиогенном шоке нивелируется, что связано, по-видимому, с низким перфузионным давлением [4]. Альтернативой тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда может служить экстренная балонная ангиопластика [2]. Но вопрос о целесообразности применения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики у больных с истинным кардиогенным шоком изучен не до конца.
Таким образом, четких рекомендаций по ведению этих тяжелых больных на сегодняшний день не существует. Попытки традиционного лечения шока с помощью тромболизиса, симпатомиметиков, плазмозаменителей большого успеха не имели. Летальность продолжает оставаться на высоком уровне [3].
В связи с этим, целью нашего исследования явилось - изучить влияние экстренной балонной ангиопластики инфаркт-связанной коронарной артерии на исход заболевания у больных острым инфарктом миокарда с истинным кардиогенным шоком.
Во время наших исследований 42 пациента с острым инфарктом миокарда, осложненным истинным кардиогенным шоком, подверглись экстренной коронароангиографии с попыткой механической реканализации ИСКА. Больные делятся на 2 группы: 1 группа - эффективная баллонная ангиопластика, 2 группа - добиться реваскуляризации не удалось.
Характеристика больных
С
реканализацией
Без
реканализации
Количество
20
22
Пол (м)
55%
54,5%
Возраст
68,47 + 1,41
65,41 + 2,84
пике
8 (40%)
9 (40,9%)
СД в анамнезе
4 (20%)
5 (22,7%)
ГБ в анамнезе
12 (60%)
15 (68,2%)
Курение
6 (30%)
9 (40,9%)
Ожирение
6 (30%)
7 (31,8%)
Время от ИМ до ЧТКА
11,6 + 2,32
15,03 + 4,33
ИСКА: ПНА ПКА ЛКА ОА
9 (45%) 8 (40%) 3 (15%)
9(40,9%) 8 (36,4%)
5 (22,7%)
Кол-во
пораженных артерий
2,81 +
0,162,90 + 0,1
На момент поступления группы больных достоверно не различались по основным клинико-демографическим показателям, которые могли бы повлиять на тяжесть состояния, эффективность лечения и исход заболевания. Все больные получали общепринятую терапию, включающую препараты с положительным инотропным эффектом, плазмозаменители, диуретики, кортикостероиды, тромболизис по показаниям, гепарин, аспирин. Терапия истинного кардиогенного шока проводилась под контролем показателей кислотно-щелочного состояния и центральной гемодинамики, оцениваемыми прямыми методами (центральное венозное давление, катетеризация легочной артерии с мониторированием давления заклинивания легочной артерии, определение минутного объема кровообращения методом термодилюции).
Таким образом, 42 пациента острым ИМ с истинным КШ были подвергнуты инвазивному вмешательству. У 20 из них (55%) удалось достигнуть эффективной реканализации инфаркт-связанной коронарной артерии. Баллонная ангиопластика выполнена через 5,5-32 ч от начала ИМ (в среднем через 11,6 + 2,32ч). Остаточный стеноз составлял 0-75% (в среднем 27,6 + 2,1%).
В течении госпитального периода умер 27 больной (общая госпитальная летальность составила 64,3%). В случае успешной реваскуляризации умерло 8 из 20 больных (госпитальная летальность - 40%). При безуспешной реваскуляризации умерло 19 из 22 больных (госпитальная летальность - 86,4%).
Следует указать, что при эффективной реканализации умерли больные, у которых реваскуляризация достигнута в среднем через 15,58 + 3,36 ч от начала ИМ, в то время как у выживших больных реперфузия достигнута в среднем через 9,28 + 3,03 ч. Успешная реваскуляризация приводила либо к купированию признаков шока, либо к увеличению продолжительности жизни. Среди умерших больных при неэффективной реваскуляризации продолжительность жизни в среднем составила 19ч после вмешательства; при эффективной ангиопластике - 95,6ч.
Полученные результаты в целом совпадают с литературными данными (госпитальная летальность от КШ составляет 60-90% практически во всех публикациях). Во всех летальных случаях в нашем исследовании смерть наступила в результате прогрессирующей левожелудочковой недостаточности являющейся следствием синдрома малого сердечного выброса. Это лишний раз подтверждает, что объем пораженного миокарда при развитии ИКШ чаще всего несовместим с жизнью. Тем не менее, проводимая нами механическая реканализация ИСКА в ряде случаев способствовала восстановлению коронарного кровотока и, по-видимому, улучшала сократимость жизнеспособного миокарда. Проводимая в дальнейшем интенсивная медикаментозная терапия позволяла закрепить этот эффект, восстановить функцию «оглушенного» миокарда и постепенно компенсировать больного. Практически все больные с сохраняющейся окклюзией ИСКА в дальнейшем погибли от прогрессирования шока, лишь в трех случаях из 22 удалось компенсировать пациентов комбинированной кардиотонической терапией.
Таким образом, по результатам проведенного исследования можно сделать вывод, что экстренная механическая реканализация при истинном кардиогенном шоке у больных острым инфарктом миокарда позволяет снизить госпитальную летальность с 86% до 40%.
Список литературы:
1. Л.Т. Малая, М.А. Власенко, И.Ю. Микляев нфаркт миокарда// М.Медицина 1981г.
2. P.Urban, J-C.Stauffer, D.Bleed at al. A randomized evaluation of early revascularization to treat shock complicating acute myocardial infaction.// European Heart Journal July 1999, v. 20, n. 14
3. John G. Webb, Timothy A. Sanborn et al. Percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock in the SHOCK Trial Registry// American Heart Journal Vol. 141, No. 6, June 1, 2001 pp. 0964-0970
4. V. Menon, J. S. Hochman, A. Stebbins, et al. Lack of progress in cardiogenic shock: lessons from the GUSTO tri¬als// European Heart Journal (2000) 21, 1928.
Fatal error: require_once() [function.require]: Failed opening required '/home/users/z/zverkoff/domains/tele-conf.ru/templates/css/llm.php' (include_path='.:/usr/local/zend-5.2/share/pear') in /home/users/z/zverkoff/domains/tele-conf.ru/templates/bioinformatix/index.php on line 99
