Возникновение внутрибольничных инфекций одна из актуальных медицинских проблем современного здравоохранения. Качество противоэпидемических мероприятий во многом зависит от своевременного и полного учета случаев заболеваемости госпитальными инфекциями.  В доступной нам литературе встречаются редкие сообщения о регистрации, профилактике и борьбе с ВБИ в условиях оказания медицинской помощи хирургическим больным в амбулаторно-поликлинических отделениях. Между тем, в целях предупреждения ВБИ и снижения экономических затрат на лечение стационарных больных, все шире внедряются способы ранней выписки из стационаров и реабилитации пациентов в амбулаторных отделениях. При таких условиях наблюдения хирургических больных, представляется необходимым учет и сопоставление заболеваемости гнойно-септическими ВБИ одновременно по стационару и по поликлиническому отделению.

В связи с этим, нами был проведен эпидемиологический анализ работы поликлиник ГБ№1 и ГБ№2 г. Братска по оказанию амбулаторной хирургической помощи в 1995-2000г.г. Поликлиники изучаемых ЛПУ, входят в структуру преемственного оказания медицинской помощи населению города, с хирургическими стационарами этих же больниц.  Наблюдение  больных в амбулаторных хирургических кабинетах обеих изучаемых больниц сравнимо по структуре, характеру оказываемых медицинских услуг, порядку работы. Особенностью амбулаторной поликлинической  помощи, в обеих больницах, является то, что врачи- хирурги совмещают оказание амбулаторной помощи с работой в стационаре. Средний и младший медицинский персонал является закрепленным за работой в хирургических и перевязочных кабинетах изучаемых поликлиник. Достоверных различий оказания амбулаторной хирургической помощи в ГБ№1 и ГБ№2 не выявлено.

Число посещений перевязочного кабинета за период с 1995 по 2000 г.г. составляет в среднем 1259 посещений в год или 392,99±21,100/000 .Наиболее часто обращаются за помощью пациенты с инфицированными ранами, показатель 144,81±6,670/000; с абсцессами – 38,85±4,900/000; с фурункулами – 26,08±2,860/000; с лигатурными свищами – 16,85±1,830/000.При анализе структуры причин посещений перевязочного кабинета, установлены достоверные различия при сравнении по годам и достоверное увеличение посещений с гнойно-септическими состояниями.

Общеизвестно, что работа перевязочного кабинета тесно связана с обращаемостью за амбулаторной хирургической помощью. При сопоставлении их работы отмечается, что в среднем на один случай обращений по поводу абсцессов приходится 1,9 посещений перевязочного кабинета; на 1 инфицированную рану – 2,05 посещений; на 1 случай флегмоны – 2,00 посещений. Следует отметить, что выявленный достоверный рост (р<0,05) количества перевязок на одно посещение: так на одного пациента обратившегося с незаживающим лигатурным свищом приходится в среднем 2,1 перевязки за изучаемый период, в то же время в 1995 г. число таких перевязок составляло 1,4, в 2000 г. – 4,1 перевязки; на один случай постинъекционного некроза – 2,45 перевязки в среднем, когда в 1995 г. – 1,0, а в 2000 г. – 3,3 перевязки. Отражает качество хирургической амбулаторной помощи ситуация сложившаяся с гнойными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки: так в среднем на один случай фурункулеза приходится 1,6 перевязок, однако в 1997 г. при амбулаторном ведении больных проводилось лишь 1,1 перевязки на одного пациента. При этом зарегистрировано достоверное увеличение количества перевязок по причине карбункулеза (показатель – 12,970/000), что составляет 5,7 перевязки на одного больного.

Анализ обращаемости за хирургической амбулаторной помощью, в период с 1995 по 2000 г.г. показал, что среднее число обратившихся составляет 230,57±6,31 на 10000 населения, из них с гнойно-септическими заболеваниями – 141,92±5,29‰о. Ведущими нозологическими формами являлись: инфицированные раны, показатель обращаемости – 70,58±2,800/000; панариции – 19,59±1,980/000; абсцессы – 16,97±1,700/000; фурункулез – 15,79±1,800/000. При сопоставлении данных  обращения за хирургической амбулаторной помощью со сведениями о стационарном лечении оказалось, что ежегодно до 35±1,86% хирургических поликлинических больных уже получали медицинскую помощь в стационаре или амбулаторно. Обращаемость с незаживающими лигатурными свищами составила 8,11±1,250/000; с после инъекционными некрозами – 1,17±0,420/000; с после операционными швами – 18,94±1,700/000; прочие причины (после стационарного лечения) – 6,78±1,820/000. Следует отметить, что за изучаемый период, произошло увеличение показателя заболеваемости послеинъекционными некрозами в 1,4 раза, нагноений послеоперационных швов в 4,5 раза. Изучая динамику помесячной обращаемости, по поводу указанных выше причин, выявлено, что наблюдается 3-4х кратное достоверное (р<0,05) увеличение показателей в марте с постепенным снижением к летним месяцам и минимальным уровнем в августе. Второй пик обращаемости приходится на ноябрь-декабрь. Вероятнее всего, такая динамика связана с уровнем общей резистентности популяции, т.к. качество амбулаторной помощи при этом не меняется. В тоже время, при проведении корреляционного анализа установлено, что обращаемость в поликлинику больных хирургического профиля имеет значительную зависимость (r=0,86) от заболеваемости ГСИ в стационарах хирургического профиля г. Братска. Последнее, по-видимому, можно объяснить «перегрузкой» стационаров, и при этом нарушениями санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.

Особый интерес представляет продолжительность амбулаторного лечения нагноений послеоперационных швов. Удельных вес обращаемости по этой причине составил 6,7% от общего числа посещений хирургического кабинета поликлиники. В среднем в год по амбулаторному отделению проходят 86,4±12,1 случаев лечения послеоперационных швов. Следует отметить, что 13,4% из них наблюдаются более трех дней. В том числе: 3 дня – 6,7%; 4 дня – 3,9%; 5 дней – 1,2%; более 6 дней – 1,4%, отдельные больные наблюдаются более 10 дней.

Анализ работы физиотерапевтических кабинетов поликлиник в изучаемых районах показал, что противовоспалительное лечение после проведенных операций получали до 36, 4% больных, при этом 26,5% продолжали его после выписки из стационара.

Обсуждение

В целом структура обращаемости за амбулаторной хирургической помощью по годам имеет статистически значимые различия, обусловленные выявлением таких редко встречающихся случаев, как рожистое воспаление, стрептодермия, остеомиелит. Отмечается достоверное увеличение показателя обращаемости за амбулаторной хирургической помощью с абсцессами, инфицированными ранами, лигатурными свищами, парапроктитами, послеоперационными ранами и ГСИ, вызванными другими причинами.

Полученные сведения позволяют утверждать, что не менее 39,9+1,86% хирургических пациентов ежегодно долечиваются амбулаторно после ранее уже оказанной медицинской помощи. И, если такие регистрируемые состояния, как абсцессы, послеиньекционные некрозы и другие, требуют доказательств их возникновения в условиях ЛПУ, то незаживающие лигатурные свищи, осложненные послеоперационные швы говорят о неучтенных формах ВБИ, возникающих после оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи.

Очевидно, что  установление истиной заболеваемости ВБИ – рационально. Преемственное выявление фактов возникновения госпитальных инфекций и в стационарных и в амбулаторных условиях позволит своевременно проводить комплексные противоэпидемические, санитарно-гигиенические и лечебные мероприятия у пациентов хирургического профиля, что позволит значительно повысить их эффективность