Владимирский государственный университет, Областная клиническая больница г.Владимир

Эта работа опубликована в сборнике научных трудов «Естествознание и гуманизм» (2006 год, Том 3, выпуск 4), под редакцией проф., д.б.н. Ильинских Н.Н. Посмотреть титульный лист сборника

    Лечение келоидных рубцов представляет значительные трудности из-за своеобразного клинического течения заболевания и трудности прогнозирования терапевтического эффекта применяемых для этого методик. Обычные терапевтические методы воздействия, как правило, неэффективны, а оперативное удаление рубца всегда приводит к рецидиву – повторному росту келоида на пораженном месте.
В современной хирургии широкое применение находят как лазеры, так и криогенные аппараты [1,2,3].
    История использования холода, как эффективного средства ослабления боли и лечения травм и воспаления, был известен давно. Суть метода заключается в устранении патологического образования путем быстрого локального замораживания, непосредственно криоагентом с помощью криогенного аппарата. Как правило, криоагентом служит жидкий азот, температура которого минус 196°C. Процессы деформации, происходящие на тканевом (микроциркуляторном) уровне, разрушают микрососуды и тканевые структуры, что является первичным повреждением (криодеструкцией) при криогенном воздействии.
    Преимущество криохирургической операции в сравнении с традиционной очевидны: простота, безболезненность, отсутствие кровотечения при воздействии низкими температурами, высокая точность и быстрая почти полная (органотипическая) регенерация, отсутствие заметной общей реакции, высокая результативность лечения. Криовоздействие буквально после первого сеанса приводит к купированию субъективных ощущений в области рубца: жжения, зуда и т.п. Это улучшает самочувствие пациента, даже если первичное вмешательство не удаляет полностью весь объем патологической ткани. Для получения хороших результатов иногда требуется до 10 сеансов.
    Для увеличения глубины промерзания при криовоздействии применяют цикличное воздействие: замораживание, оттаивание и повторное замораживание. При этом объем деструируемой ткани увеличивается на 15-20 %. На практике обычно применяют два цикла замораживание – оттаивание. Третий цикл не приводит к увеличению объема деструируемой ткани, т.к. большой объем замороженной в первые два цикла ткани начинает выполнять роль теплового изолятора, препятствующего охлаждению.
    Иногда для усиления эффекта криовоздействия используются предварительное микроволновое воздействие СВЧ полем. Высокая эффективность метода связана с полным разрушением келоидных структур и замещением их коллагеном, близким по строению к нормальной коже. Применение СВЧ-криогенного метода позволяет уменьшить количество сеансов и способствует более благоприятному воздействию [4].
    Относительным недостатком криодеструкции считается длительное заживление раны, особенно при применении циклического замораживания в случае рубцов, возвышающихся над здоровой кожей. Больший объем тканей дольше отторгается, раневая площадь дольше эпителизируется.
    Применение лазеров в хирургической практике имеет ряд своих преимуществ, обусловленных спецификой воздействия лазерного излучения на биологические ткани. Монохроматичность, направленность и когерентность лазерного излучения, а также возможность высокой концентрации световой энергии в малых объемах позволяют избирательно воздействовать на биологические ткани и дозировать степень этого воздействия от коагуляции до их испарения и разреза. Лазерное излучение позволяет визуально контролировать процесс деструкции тканей, минимизировать объем их повреждения, получить хороший гемостаз по ходу разреза, наконец, обеспечить более качественное и быстрое заживление раны после оперативного вмешательства.
Клинические преимущества применения лазеров в хирургии сопряжены с меньшими кровопотерями во время операции, улучшением репаративных процессов в области оперативных вмешательств, сокращением сроков госпитализации и, как следствие этого, снижение экономических затрат на лечение. Относительным недостатком использования лазеров является использование дополнительно местной анестезии по сравнению с криохирургией.
    В клиниках и медицинских центрах, где занимаются лазерной дерматологией, прочные позиции завоевали три типа лазеров: аргоновый лазер, СО2 и Nd:ИAG-лазер.
    Излучение аргонового лазера с длиной волны 488нм/514нм обладает малой глубиной проникновения и высокой степенью поглощения в гемоглобине и поэтому особенно подходит для терапии поверхностных кожно-сосудистых образований.
    Излучение СО2 – лазера  с длиной волны 10600 нм. Свет этой длины волны почти на 100% поглощается водой в слое малой толщины. Поскольку кожа и ткань дефектов состоят преимущественно из воды, то вследствие непосредственного поглощения ими излучения происходит испарение этих дефектных структур.
   Преимущество состоит в том, что зона некроза, окружающая область испарения, составляет максимум 0,3 мм, что позволяет осуществить достаточно точное удаление патологической ткани. Поскольку кровеносные и лимфатические сосуды небольшого размера надежно окклюзированы, операционное поле, как правило, остается сухим и хорошо обозримым. Из-за «запечатывания» чувствительных нервных окончаний редко отмечаются послеоперационные болевые ощущения.
    Важнейшее действие  СО2  с точки зрения дерматологов – это эго испаряющий эффект. Выступающие по отношению к основной поверхности образования могут быть выпарены, и таким образом поверхность будет выровнена.  Следовательно, имеется возможность вообще без проблем лечить доброкачественные новообразования, а также вирусные бородавки в околоногтевой и подошвенной областях.
    Одно из важнейших показаний – удаление бородавчатых разрастаний в форме «цветной капусты» (остроконечных кондилом) во внутреннем листке крайней плоти, вульве, влагалище и анальной области. Так как одновременно при работе СО2  наблюдается и кровоостанавливающий эффект, он подходит и для лечения повреждений слизистой оболочки рта; показаниями для СО2 – терапии в этой области среди прочих являются лейкоплакии, красный лишай, активный оральный папилломатоз и гидантоино-обусловленная гингивогиперплазия у эпилептиков. Работа в этой области должна быть особенно тонкой, чтобы не повредить зубную эмаль. 
    Nd:YAG-лазер, инфракрасное излучение этого лазера (длина волны 1064 нм) имеет меньшее поглощение и рассеяние в кожном покрове, чем у аргонового лазера. В воде поглощается лишь незначительная часть всего излучения. Поэтому проникающая способность этого лазера значительно выше, чем у двух рассмотренных типов лазеров. Nd:YAG-лазер может коагулировать биоткань до глубины 5,5 мм. Поэтому он находит свое применение в терапии больших кожных опухолей с малой степенью злокачественности, а также в терапии сосудистых кавернозных гемангиом большой толщины.
    Таким образом, излучение СО2 – лазера имеет небольшой коэффициент поглощения и наименьшее проникновение в биоткань. Эти два его свойства и обосновывают выбор, так как вся энергия лазерного излучения полностью поглощается поверхностным слоем биоткани, что позволяет быстро испарить поверхностные образования без термических повреждений окружающих тканей.
В данной статье предлагается комбинированный метод криогенного и лазерного воздействия на рубцовую ткань.
        Были проведены расчеты параметров лазера для эффективного испарения ткани. Использован хирургический лазерный аппарат «Ланцет». Получены результаты:
•    диаметр пятна  d = 0,7 мм;
•    мощность лазера  P = 10 Вт;
•    энергия для испарения единицы V (V=0,38мм3)  высотой 1мм и диаметром 0,7мм составляет Σ=1,5 Дж;
•    время испарения, т.е. воздействия лазерного излучения на данный объем будет равно t≈0,2сек.
Суть нового метода заключается в том, что в период между циклами криовоздействия на поврежденные участки воздействуют хирургическим лазером до полного удаления (испарения) тканей в пределах замороженной зоны. При подобном воздействии организм пациента как бы «не замечает» травмирующего воздействия лазерного луча на ткани. Таким образом, одномоментно удаляется весь объем рубцовой ткани, и заживление раны протекает более благоприятно и в более короткие сроки. В случае обширных рубцовых участков весь массив делится по площади на небольшие фрагменты с последовательным лечением каждого из них.
    Клинический пример. Пациент Б., 12 лет, диагноз: келоидные рубцы лица после термического ожога. На протяжении 8 месяцев получал сеансы криовоздействия путем быстрого локального замораживания криоагентом с последующим оттаиванием замороженной зоны и повторным циклом замораживания – оттаивания. Из-за небольшого объема некроза и периодического присоединения вторичной инфекции достигнуто незначительное улучшение.
    Больному проведено три сеанса лечения путем быстрого локального замораживания, воздействия на поврежденные участки биоткани хирургическим СО2 – лазером до полного удаления ткани в пределах замороженной зоны и повторным циклом замораживания – оттаивания. Через три недели в месте воздействия отмечают значительное улучшение – плотный келоид деревянистой консистенции превратился в обычный поверхностный рубец, возвышающийся над уровнем кожи. Исследования проводились на базе Областной клинической больницы и Детской больницы скорой помощи г. Владимира, в отделении челюстно-лицевой, реконструктивной и пластической хирургии.  В период с 1.02.2003 по настоящее время было проведено более 50 операций с использованием данного метода при лечении келоидных рубцов.
    Таким образом,  предлагаемый  метод обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными и может быть рекомендован в качестве метода выбора при лечении келоидных рубцов и гипертрофических рубцов.

             Литература.
1.     Шафранов В.В., Резницкий В.Г. Некоторые проблемы и перспективы использования низких температур в детской хирургии. Вестник АМН СССР. 1984,№9,с. 12-19.
2.    Скобелкин О.К., Козлов В.И. Применение лазерного хирургического аппарата «Ланцет» в медицинской практике. М.2001, с.11-15.
3.     Прикладная лазерная медицина. Пер. с  нем. Интерэксперт. Под ред. Г.Й. Мюллера, Х.-П. Берлиена. - М.:1997, с. 33.
4.    Тен Ю.В.,  Кожевников В.А. Сравнительная характеристика криовоздействия на биоткани с предварительными воздействиями микроволнами и ультразвуком. Медицинская криогенная техника. М.1988, с. 64-65.