Госпитальные пневмонии (ГП) относятся к внутрибольничным инфекциям, которые характеризуются как клинически распознаваемое микробное заболевание, возникающее через 48 ч или более, после поступления больного в стационар. При этом необходимо исключить уже имевшуюся инфекцию или пребывание пациента в инкубационном периоде к моменту госпитализации. Важно подчеркнуть, что внутрибольничной не считается инфекция, которая связана с осложнением или затяжным течением уже имевшейся у пациента инфекции при поступлении в больницу, если смена микробного возбудителя или симптомов строго не указывает на приобретение новой инфекции. При наличии ГП сроки пребывания в больнице увеличиваются на 7-9 дней на каждого больного. Частота ГП составляет от 5 до 10 случаев на 1000 госпитализаций, причем этот показатель возрастает в 6-20 раз у больных, находящихся на ИВЛ.

Цель исследования: на основании ретроспективного анализа летальных случаев, в которых нозокомиальная пневмония констатировалась в протоколе патологоанатомического исследования, дать некоторые характеристики диагностики и лечения этой нозологии в многопрофильном лечебном учреждении.

Нами были проанализированы 49 историй болезней пациентов многопрофильного лечебного учреждения, у которых вместе с основной нозологией констатирована госпитальная пневмония. Поводом для госпитализации явились: травмы – 24,5%, нарушения мозгового кровообращения – 24,5%, отравления – 24,5%, острый живот – 12,2%, онкологическая патология – 4,1%, патология органов дыхания – 10,2% . При жизни диагноз ГП был установлен у 19 пациентов (38,8%), из них 16 находились на управляемом дыхании. Диагностированные пневмонии в 15 случаях (30,6%) были массивными и локализовались в двух и более сегментах легких. Клинические признаки пневмонии наблюдались у 10 пациентов и были представлены: изменениями в общем анализе крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), биохимическом анализе крови (положительный СРП), свертывающей системе крови (увеличение показателя общего фибриногена). А также были выявлены инфильтративные из мнения в легких на рентгенограммах органов грудной клетки. Объективно диагностированные пневмонии сопровождались: повышением температуры тела, увеличением ЧДД, появлением продуктивного кашля с выделением большого количества мокроты (зачастую гнойного характера, с неприятным запахом), болями в грудной клетке, жестким, ослабленным дыханием, сухими и влажными хрипами в лёгких. Диагноз пневмонии в этой категории пациентов был подтвержден рентгенологически у 9 человек.

 Недиагностированные пневмонии в 56,7% случаях также носили массивный характер. В 43,3% случаях воспалительный инфильтрат был очаговым и не распространялся далее одного сегмента. Вместе с тем клинически и лабораторно наблюдалось симптомы отрицательной динамики: у одних это проявлялось в виде лейкоцитоза и ускорения СОЭ, у других появлялся кашель с выделением мокроты. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось, но, вероятно, горизонтальное положение пациентов во время исследования снижало информативность рентгенограмм. Обращало внимание скудность симптомов пневмонии, не выявленной при жизни. Так при аускультации легких отсутствовало изменение характера дыхания, не выслушивались хрипы, зачастую не изменялась ЧДД, температура тела оставалась в пределах нормы. Превалировали симптомы основной патологии.

Таблица 1

Изучаемые показатели госпитальных пневмоний в многопрофильном лечебном учреждении

Развитию госпитальной пневмонии во всех случаях предшествовала антибактериальная терапия по поводу основного заболевания (травмы, отравления).

Как известно, наиболее обоснованным представляется стартовый эмпирический подход к назначению антибактериальной терапии в зависимости от сроков развития госпитальной пневмонии и вероятного при этом возбудителя. Так, при ранней пневмонии (5 или менее дней) любой степени тяжести, возбудителями воспаления чаще бывают S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, энтеробактерии. В связи с этим рекомендуют назначать цефалоспорины без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефатаксим) или беталактамы без антисинегнойной активности (амоксициллин, ампициллин) или левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин или карбопенем без антисинегнойной активности (эртапенем). При поздней пневмонии (более 5 дней) любой степени тяжести, которая может быть инициирована иной микрофлорой, в частности P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter, L. pneumophilia, метициллинорезистентным S. aureus (MRSA) предлагается другой спектр антибактериальных средств. В частности такие антибиотики как цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) или карбопенем с антисинегнойной активностью (имипенем, меропенем) или беталактам с антисинегнойной активностью (цефоперазон-сульбактам, пиперациллин-тазобактам) в сочетании с фторхинолонами с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или с амикацинином и ванкомицином [1].

Пациенты в получали антибактериальную терапию предшествующую развитию легочной патологии. Антибиотический спектр примерно соответствовал принципам терапии госпитальных пневмоний: ампициллин, ампициллин + амикацин, цефазолин + гентамицин, цефазолин + линкомицин, цефасим + амикацин, цефасим + амикацин + линкомицин, цефасим + амикацин + метрагил, цефтриаксон, цефасим + метрагил, ципрофлоксацин, цефтазидим + амикацин. Тем не менее, у этих пациентов бактериальный инфекционный процесс в респираторном регионе легких развился. Нами отмечено, что массивные пневмонии возникли на фоне комбинированной терапии антибиотиками, антибактериальная активность которых соответствовала частотным этиологическим характеристикам госпитальных пневмоний.

Нозокомиальные пневмонии в многопрофильном лечебном учреждении в большинстве случаев являлись респираторассоциированными (81%).

Более 50% недиагностированных госпитальных пневмоний не проявлялись респираторными и параклиническими симптомами.

В 56% рентгенологическое исследование органов грудной клетки было неинформативно.

Развитию госпитальной пневмонии предшествовала антибактериальная терапия, проводимая по поводу основного заболевания в определенной степени соответствующая вероятному спектру возбудителей легочного воспаления.

Список литературы:

1.      Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database / J. Rello, D. A. Ollendorf, C. Oster et al. // Chest. – 2002. – Vol. 122. – P. 2115-2121.

2.      The attributable morbidity and mortality of vintilator-associated pneumonia in critically ill patients / D. K. Heyland, D. J. Cook, L. Griffith et al. // Am. J. Crit. Care. Med. – 1999. - N 159. – P.1249-1256.

3.      Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Л. С. Страчунский и др. // Клиническая микробиология, антимикробная химиотерапия. – 2005. – Т. 7, № 1. – С. 4-30.

4.      Определения внутрибольничных инфекций // Бюллетень здоровье населения и среда обитания. – 1994. - № 1. – С. 3-6.