Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

В данное время во всем мире заболевания гепатобилиарной системы занимают существенное место среди болезней органов пищеварения. Проблема хронических заболеваний желчного пузыря приобретает все более высокую значимость. Развитие ЖКБ связывают с сочетанным воздействием преимущественно трех факторов: нарушением жирового обмена, воспаления в желчевыделительной системе и застоя желчи.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить клиническое течение, функциональное состояние желчевыводящих путей, биохимический состав желчи с расчетом индексов литогенности желчи у больных с хроническим некалькулезным холециститом и попытаться прогнозировать у данных пациентов развитие в дальнейшем холелитиаза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Под наблюдением находилося 63 больных хроническим некалькулезным холециститом (13 мужчин и 50 женщин). Возраст больных от 25 до 50 лет. В контрольную группу вошли 33 практически здоровых лица. Для оценки состояния желчевыводящей системы был использован комплекс диагностических методов исследования. Для получения желчи проводилось фракционное хроматическое минутированное дуоденальное зондирование, с дальнейшем изучением микроскопического и биохимического состава желчи. При биохимическом анализе пузырной желчи мы исследовали в ней главные билиарные липиды (желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды) с определением литогенных индексов (холато-холестериновый коэффициент, индекс Рубенса, индекс Swell, индекс Thomas-Hofmann). Холато-холестериновый коэффициент–это отношение содержания желчных кислот к содержанию холестерина; индекс Рубенса–это отношение содержания холестерина к содержанию фосфолипидов; Индекс Swell рассчитывается по соотношению суммы желчных кислот и лецитина к сумме желчных кислот и холестерина при максимальном насыщении холестерина; Индекс Tomas-Hofmann рассчитывается по значению максимального молярного процента холестерина на границе его максимальной растворимости, который может быть растворен в исследуемом образце по соответствующей формуле. Также исследовался С-реактивный белок пузырной желчи, который является маркером воспаления.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. При объективном исследовании у пациентов был выделен болевой, диспепсический, астеновегетативный синдромы. Отмечались жалобы на периодические боли в правом подреберье, различные по интенсивности, усиливающиеся после нарушения диеты или связанные с физической и эмоциональной нагрузкой.
По результатам дуоденального зондирования больные были разделены на три группы–1a, 1b, 1c (в зависимости от функционального состояния сфинктерного аппарата и изменение моторики желчевыводящих путей). Функциональное состояние желчевыводящей системы находит свое отражение в показателях II, III, IV и V этапов фракционного дуоденального зондирования. II этап–этап латентного периода желчевыделения, характеризует тонус желчного пузыря, функциональное состояние сфинктера Одди. III этап–этап сфинктера Люткенса. IV этап–этап желчного пузыря, показатели которого характеризуют напряжение секреции пузырной желчи–величину, раскрывающую эвакуаторную функцию желчного пузыря. V этап–этап внешней секреции желчи, показывающей внешнесекреторную функцию печени после введения раздражителя[2].
У 35пациентов(подгр.1а) на II этапе отмечено, что функция сфинктера Одди была сохранена, т.к. рефрактерный период был сопоставим с контролем(5.2мин, у контроля 5.3мин). Удлинение IV этапа до 50.1мин, увеличение объема пузырной желчи до 61.0мл, выраженное снижение напряжения секреции пузырной желчи до 1.3мл/мин, с достоверным отличием от контрольной группы говорило о наличие у большинства больных гипотонии желчного пузыря и гипомоторной дискинезии. У 12 больных (подгр.1b) наблюдалось удлинение II этапа(9.25мин), что отличалось от контрольной группы(5.3мин) и расценивалось как спазм сфинктера Одди. Кроме того, у этих больных обращал на себя внимание небольшой объем пузырной желчи(41.6мл) и сниженное напряжение ее секреции(1.82мл/мин, а в контроле 2.15мл/мин). В подгруппе 1c(16 чел.) выявлено укорочение рефрактерного периода(II этап сф.Одди), когда желчь истекала практически сразу после введения раздражителя, что свидетельствовало о гипотонии сф.Одди. Время III этапа – сф.Люткенса(5.5мин) было увеличено в 1.5 раза по сравнению с контролем, что говорило о спазме данного сфинктера. Увеличение объема вытекающей пузырной желчи(65мл) и снижение напряжения секреции пузырной желчи до 1.6мл/мин свидетельствовали о гипомоторной дисфункции желчного пузыря.
При УЗИ обращалось внимание на эхогенность печени, ее размер, диаметр и толщину стенок общего желчного протока, размеры желчного пузыря, толщину его стенок и эхогенность его полости. У всех пациентов наблюдалось утолщение стенок желчного пузыря (3.5-5мм). его объем натощак был больше (по сравнению с контролем). Через 40 мин. после приема желчегонного завтрака выявлено отставание опорожнения желчного пузыря в 2.5 раза по сравнению с контролем у 2/3больных. У большинства отмечалась эхогенная неоднородность содержимого желчного пузыря, в виде хлопьевидных образований диаметром 2-3мм.
При исследовании биохимического состава пузырной желчи отмечена ее литогенность (содержание холестерина было высоким, а содержание желчных кислот и фосфолипидов снижено). Уровень содержания желчных кислот в среднем составлял 10.6ммоль/л(у здоровых 21.36ммоль/л). Холато-холестериновый коэффициент в среднем составлял 6.2(у здоровых-11.0), индекс Рубенса был увеличен–0.68 (у здоровых-0.47). Индекс Swell–увеличен(до2.06, у здоровых-0.96) Индекс Tomas-Hofmann-повышен(до 1.33, у здоровых-0.78). Таким образом, с помощью фракционного хроматического дуоденального зондирования у больных была отмечена гипотония желчного пузыря, снижение напряжения секреции пузырной желчи, что говорило о гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей. Изучения биохимического состава пузырной желчи, показало снижение содержания желчных кислот и фосфолипидов,т.е. основных коллоидных компонентов желчи, что в целом позволило достоверно судить о ее литогенности. Использование УЗИ позволило отметить увеличение объема желчного пузыря, плохую его сократимость после динамического наблюдения на фоне желчегонного завтрака, что позволило достоверно судить о литогенности желчи и в дальнейшем камнеобразования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Наличие гипотонии желчного пузыря и литогенности желчи диагносцируемое с помощью дуоденального зондирования дополненного биохимией желчи позволяет определить ее литогенность и предполагать в дальнейшем камнеобразование. Больным с отягощенной наследственностью по ЖКБ следует рекомендовать уже в подростковом возрасте проведение фракционного хроматического дуоденального зондирования для диагностики литогенности пузырной желчи, а также проведение в ранние сроки УЗИ для определения содержания желчного пузыря.Таким образом, прогнозируя камнеобразование, мы можем провести больному соответствующие профилактические мероприятия для его предотвращения.

Список литературы
1. Галкин, В. А. Хронический калькулезный холецистит / В. А. Галкин. - М. : Медицина, 1986.
2. Максимов, В. А Дуоденальное исследование / В. А. Максимов. - М. : Медицина, 1997.