Амурская государственная медицинская академия, г. Благовещенск
Томский военно-медицинский институт, г. Томск

Несмотря на достижения современной медицины и значительные успехи в борьбе с грозными послеоперационными осложнениями, абсцесс брюшной полости остается одной из наиболее сложных и недостаточно изученных проблем. В среднем, в зависимости от профиля лечебного учреждения, послеоперационные абсцессы развиваются у 5 – 10 % больных [1, 4]. Приведенное ниже наблюдение представляет интерес в связи со следующими обстоятельствами:
1. Данный вид комбинированной патологии редко встречается в клинической практике большинства центров колопроктологии.
2. Мы не встретили в литературе описания подобного клинического случая.
Больной М, 29 лет, поступил в приемное отделение Амурской областной клинической больницы 7 июля 2005 года с болевым синдромом в области нижних отделов левой половины грудной клетки, гипертермией (38 – 40°С) с ознобами, кровотечением из кишечника. В анамнезе два месяца назад – спленэктомия по поводу разрыва селезенки в результате тупой травмы живота. Со слов больного послеоперационный период протекал с гипертермией, по поводу чего дважды проводилась ревизия брюшной полости в поисках ее причины. Выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Через две недели после выписки вновь отметил подъем температуры сначала до субфебрильной, постепенно подъем температуры стал превышать 38 – 39°С. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно. В начале июня 2005 года при очередном обострении заболевания отметил слабость, головокружение, обильный однократный жидкий стул измененной и свежей кровью со сгустками. Кровотечение остановилось самостоятельно, однако до момента настоящей госпитализации сохранялась слабость, головокружение, периодические боли и подъем температуры. Обращение больного за медицинской помощью было связано с повторным обильным кровотечением из кишечника. При поступлении состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Пульс 90 – 96 в 1 минуту, слабого наполнения. С целью уточнения источника кровотечения проведена гастроскопия – патологии в пищеводе, желудке, 12-ти перстной кишке не обнаружено. В прямой кишке измененная жидкая кровь и сгустки ее в количестве до 300 мл. Экстренная фиброколоноскопия – в просвете кишки жидкая измененная кровь из выше лежащих отделов кишечника. При ультразвуковом исследовании брюшной полости: в области левого подреберья в проекции хвоста поджелудочной железы жидкостное образование размерами 7x6 см с капсулой, умеренный пневматоз ободочной кишки. Начаты заместительная, дезинтоксикационная, антибактериальная терапии, предоперационная подготовка. При выполнении очистительной клизмы диагностирована повторная волна кишечного кровотечения с падением артериального давления до 90/60 мм рт. ст. и снижение количества эритроцитов до 2,5x1012/ л. 9 июля 2005 года в экстренном порядке выполнена диагностическая лапаротомия в поисках источника кровотечения. При ревизии органов брюшной полости обнаружено, что во всех отделах ободочной кишки находится кровь. Желудок, тонкая кишка без патологии. В левом поддиафрагмальном пространстве у хвоста поджелудочной железы воспалительный инфильтрат размерами 12x10 см. К нижнему полюсу инфильтрата плотно фиксирован селезеночный изгиб ободочной кишки на участке 3х2,5 см. При отделении стенки кишки от инфильтрата в просвет ободочной кишки. Из ее просвета и полости абсцесса выделилось до 150 мл измененной и свежей крови. Края дефекта стенки кишки омозолелые, размеры его до 1 см в диаметре. При осмотре гнойной полости на стенках измененная кровь и сгустки алой крови, гнойно-некротические массы, свободно лежащие шелковые лигатуры (3 – 4 шт.), которые удалены, размеры гнойно-некротической полости 7x4 см. При обработке полости тупфером с антисептиком выявлен источник кровотечения – эрозированные длительным гнойным процессом сосуды селезенки (кровотечение пульсирующей струей из селезеночной артерии). Общая кровопотеря на операционном столе до 800 мл. Кровотечение из сосудов остановлено путем прошивания. Полость абсцесса санирована и дренирована через нижний угол раны бокового разреза брюшной стенки резиновыми полосками и марлевым дренажом, трубкой. Иссечены края перфорационного отверстия стенки ободочной кишки. Дефект стенки ушит двухрядным швом. Учитывая воспалительные изменения стенки кишки, на ободочную кишку наложена двуствольная колостома.
Клинический диагноз: хронический послеоперационный абсцесс с образованием внутреннего свища с ободочной кишкой; аррозивное профузное кровотечение из селезеночных сосудов в просвет толстой кишки II-III степени.
Послеоперационный период протекал тяжело. Гистологическое исследование иссеченной стенки кишки – склероз и гипертрофия стенки, диффузное воспаление. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники.
Абсцесс брюшной полости – как причина значительного кишечного кровотечения встречается редко в клинической практике [2, 3].
Таким образом, одним из вероятных источников образования абсцесса левого поддиафрагмального пространства явились лигатуры перевязанных сосудов селезенки [3]. Длительно существующие гнойники способствовали образованию внутреннего свища ободочной кишки и развитию аррозивного кровотечения в просвет кишки. В своей практической деятельности хирургам необходимо помнить о возможности развития такого кровотечения при самопроизвольном опорожнении межкишечного абсцесса.

Список литературы:
1. Хирургические болезни / под ред. М. И. Кузина – М. : Медицина, 1986. – 704 с.
2. Петровский, Б. В. Хирургические болезни / Б. В. Петровский. – М. : Медицина, 1980. – 584 с.
3. Хирургические болезни: В 2 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириченко. – М. : Гэотар-Медиа, 2005. – Т. 1. – 608 с.
4. Шалимов, А. А. Хирургия пищеварительного тракта / А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко. – К. : Здоровья, 1987. – 568 с.