Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск 

Проблема туберкулёза – это, к сожалению, не наше прошлое, это наше настоящее, во всём мире М.Tuberculosis (МБТ) убивает больше людей, чем любое другое отдельно взятое инфекционное заболевание. Очевидно, что полного искоренения туберкулёза (ТБ) – на что надеялись в середине нашего столетия – так никогда и не было достигнуто, несмотря на появление новейших противотуберкулёзных препаратов (ПТБП). В настоящее время эпидемическая обстановка по туберкулёзу в России продолжает оставаться весьма неблагоприятной. Показатель общей заболеваемости населения туберкулёзом в 2002 году составил 86,1 на 100 тыс., показатель смертности от ТБ в том же 2002 году был 21,5 на 100 тыс. (М.В.Шилова, 2003г.). Наиболее неблагоприятная эпидемическая ситуация в Сибирском и Дальневосточном регионах. Для примера, в Кемеровской области в 2002 году показатель заболеваемости составил 134 на 100 тыс. (И.Ф.Копылова, 2003г.), в Томской – 129 на 100 тыс, по округу в целом 124,6 (Г.С.Мурашкина, 2003 г.) На ряду с ростом заболеваемости ТБ, растёт число пациентов с множественной лекарственной резистентностью МБТ (МЛР МБТ). Для решения проблем, связанных с эффективностью лечения ТБ и его экономической стоимостью в начале 90-х годов была разработана программа DOTS (Directly observed therapy short course) – короткий курс химиотерапии под непосредственным наблюдением врача, а в дальнейшем и программа DOTS-PLUS - для лечения пациентов с МЛРТБ. История DOTS-PLUS весьма не продолжительна, концепция была разработана для ответа на вопрос: на сколько эффективна DOTS при МЛРТБ? Как было выявлено, программа DOTS не обеспечивала лечения МЛРТБ без определения спектра чуствительности к ПТБ препаратам. Таким образом, в начале 1999 года ВОЗ формально объявила об организации рабочей группы по внедрению проекта DOTS-PLUS. Эта программа включает два основных подхода: индивидуализированный режим лечения и стандартизированный с использованием препаратов второго и третьего ряда.
Таким образом, целью нашего исследования стало изучение клинико-рентгенологической динамики и спектра устойчивости у больных с МЛРТБ, которые проходили лечение по программе DOTS-PLUS.
Задачи: 1.Изучение спектра лекарственной устойчивости у больных с МЛРТБ, проходивших курс лечения по программе DOTS-PLUS.
2. Изучение рентгенологической динамики у больных с МЛРТБ, проходивших курс лечения по программе DOTS-PLUS.
3. Изучение динамики клинической картины у больных с МЛРТБ, проходивших курс лечения по программе DOTS-PLUS.
Объектом исследования стала группа пациентов из 39 человек от 17 до 48 лет, среди которых мужчины составили 69,2% (27 человек), женщины – 30,8% (12 человек). У всех пациентов был выявлен лекарственно резистентный ТБ, и они были включены в программу DOTS-PLUS. Анализ проводился ретроспективно на основании историй болезней и амбулаторных карт.
Методы исследования: все пациенты были разделены на четыре группы:
1 гр. – больные МЛРТБ, с устойчивостью к трём препаратам (7 человек), 2 гр. - пациенты с устойчивостью к четырём препаратам (8 человек), 3 гр. - больные с устойчивостью к пяти препаратам (11 человек), 4 гр. - пациенты с устойчивостью к шести и более препаратам (13 человек). На всех пациентов заполнялись карты для оценки клинической динамики. В этих картах учитывались жалобы пациента и данные физикального обследования в течение всего курса лечения по DOTS-PLUS. В связи с тем, что группа больных была разнородна по структуре клинического диагноза, и, соответственно, рентгенологическая динамика имела различный качественный характер, за начало положительной рентгенологической динамики было принято уменьшение инфильтративных изменений и количества очагов, при деструктивных формах – также и уменьшение размеров полостей распада и толщины стенок каверн.
Все клинические симптомы были разделены на три блока:
1.Интоксикационный синдром, который включал в себя жалобы на слабость, утомляемость, снижение работоспособности, снижение аппетита, снижение массы тела, потливость.
2.Бронхитический синдром- кашель с мокротой или без, при аускультации - наличие жесткого дыхания, влажных или сухих хрипов.
3.Синдром уплотнения легочной ткани - жалобы на одышку, при перкуссии наличие притупления перкуторного звука.
Анализируя полученные данные, мы не выявили статистически достоверных различий в клинической картине у пациентов четырех групп. На момент начала терапии интоксикационный синдром встречался в 69.2% случаев, бронхитический в 61.5%, синдром уплотнения легочной ткани в 33.3%. Следующая контрольная точка была в середине интенсивной фазы, а последняя в конце лечения. Нам так же не удалось выявить статистически достоверных различий в динамике клинической картины в разных группах. На момент окончания лечения наблюдался лишь бронхитический синдром у 25,6 % пациентов. Исследуя динамику рентгенологической картины, мы не выявили различий в сроках появления положительной динамики между перой, второй и третьей группой. Средний срок составлял 7,28, 7,37 и 7,1 месяца. В последней группе, в которую входили пациенты с устойчивостью к 6 и более ПТБ препаратам, срок составил 10,9 месяцев. Полученные результаты нельзя интерпретировать однозначно, так как у пациентов 4 группы неоспоримо дольше проходил курс лечения и соответственно, позднее появлялась рентгенологическая динамика, что связано с использованием препаратов 2-й и 3-й линий, ктороые обладают меньшей ПТБ активностью. В то же время, в первых 3-х группах достоверных различий выявлено не было, что может быть объяснено адекватным подбором схем лечения. Нами так же проводился анализ спектра устойчивости и было выявлено: в 1-ой и 2-ой группах устойчивость в 100% была к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, в 3-й и 4-ой группах – изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу. Таким образом, можем сделать вывод о доминирующем в Томской области спектре лекарственной устойчивости к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу.
Выводы: 1.Мы не выявили зависимости динамики клинической картины от количества ПТБП в спектре лекарственной устойчивости. Это может быть связано с тем, что схемы ПТБ и симптоматической терапии были подобраны адекватно.
2. Не было выявлено зависимости начала появления положительной рентгенологической динамики от количества препаратов в спектре устойчивости, если оно не превышало пяти. Дальнейшее увеличение числа препаратов в спектре устойчивости вело к более позднему появлению положительной рентгенологической динамики.
3. В группах, где у пациентов имелась устойчивость не более чем к четырем препаратам, в спектре резистентности в 100% случаев присутствовали изониазид, рифампицин, стрептомицин, у пациентов с устойчивостью к пяти и более препаратам – изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол.

Список литературы:
1. Гобл М. Лечение 171 больных легочным туберкулёзом с устойчивостью к изониазиду и рифампицину / М. Гобл, М. Д. Айсман, Л. А. Медсен // Медицинский журнал Новой Англии. - 1993. – Т. 3, N 2. - С. 13 – 17.