Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск

Острые отравления медикаментами, содержащими железо, представляют серьезную проблему, так как характеризуются высокой летальностью и серьезными осложнениями: обструкцией антрального и пилорического отделов желудка, стриктурами кишечника, циррозом печени [1].
Основу патогенеза отравлений препаратами железа составляют: гипоксия и метаболический ацидоз, геморрагический некроз слизистой оболочки ЖКТ, поражение печени, поражение почек, нарушение процесса свертывания крови, поражение сердечно-сосудистой системы с возможным развитием сосудистого коллапса.
Вследствие прямого коррозивного действия железа на слизистую оболочку ЖКТ возникают ее некроз и перфорация стенок желудка ДПК и тощей кишки, что приводит к кровотечениям.
Поражение клеток ЦНС проявляет себя нарушением сознания от оглушенности до комы.
Некроз гепатоцитов приводит к острой печеночной недостаточности. Клинически поражение сердечно-сосудистой системы проявляется нарушением проводимости и ритма, кардиогенным шоком. Поражение почек представлено острой почечной недостаточностью. В системе гемостаза изменения таковы: снижение синтеза факторов свертывания и противосвертывания, внутрисосудистый гемолиз, и в клинике на первый план выходят гипокоагуляционный синдром и кровотечение.
Острые отравления препаратами протекают в пять стадий. Первая стадия: возникает в первые 6 часов после проглатывания препарата. Самым ранним симптомом является рвота с примесью крови, проявляющаяся через 15–30 минут. Вскоре может появиться кровавый понос, который в сочетании с рвотой приводит к обезвоживанию. Нарастают симптомы сосудистого коллапса, развивается шок, от длительности которго зависит прогноз отравления. Содержание сывороточного железа (СЖ ) в первые 2–4 часа от начала отравления повышено, затем уровень СЖ может быть нормальным из-за распределения железа в тканях. В это время наблюдаются гипергликемия и лейкоцитоз. Первая стадия может быть последней для больного.
Вторая стадия может продолжаться 24–48 часов. Вслед за рвотой, беспокойством (обусловленным болевым абдоминальным синдромом), диареей развивается стадия «мнимого благополучия», которая характеризуется стабильно неплохим самочувствием.
Третья стадия начинается спустя 48 часов после употребления препарата, содержащего железо, – вновь появляются рвота, понос, падает артериальное давление, нарастает гипоперфузия тканей, закономерно развивается полиорганная недостаточность. Третью стадию, которая может завершиться летальным исходом, сопровождают выраженный цитолитический синдром, гипербилирубинемия и гипогликемия.
Четвертая стадия развивается на 2–4-й день после поступления в организм яда и проявляется развернутой клиникой печеночной и реже – почечной недостаточности. Наблюдаются печеночная энцефалопатия, гиперферментемия, кровоточивость, желтуха.
Пятая стадия – стадия поздних осложнений и последствий. Характерным является период 2–8 недель от начала отравления. Формируются обструкция антрального и пилорического отделов желудка, стриктуры кишечника, развивается клиническая картина цирроза печени, алиментарных и мнестических нарушений.
Маркерами фатального прогноза при острых отравлениях препаратами железа являются:
отсутствие антидотной терапии на догоспитальном этапе, отравление солью двухвалентного железа, возраст пациента менее 2 лет, синдром нарушенного сознания, оценка по шкале Глазго менее 7 баллов, повторные судороги, появление геморрагического синдрома, гепаторенальная недостаточность, развитие брадиаритмии, снижение фракции выброса, уровень СЖ более 180 ммоль/л в первые 6 часов после отравления.
Целью настоящего исследования явилось изучение в динамике клинических и лабораторных данных больных, находящихся на лечении в ДГКБ № 1 г. Новосибирска с отравлениями препаратами железа. В качестве контроля за динамикой лабораторных данных использовались: ОАК, ОАМ, биохимические исследования, уровень сывороточного железа (СЖ), УЗИ внутренних органов, ЭКГ.
Материалы и методы. Было изучено 30 историй болезни детей с отравлениями различными препаратами, содержащими железо, среди них 13 девочек и 17 мальчиков в возрасте от 1 года до 8 лет. Подавляющее число пациентов – 24 человека (80 %) – в возрасте от 1 до 3 лет. У всех 30 детей отравления можно было классифицировать как случайные. Легкая степень тяжести наблюдалась у 20 % детей, средняя степень тяжести – у 50 %, тяжелая – у 30 % .
Результаты исследования. Нами выявлена корреляция клинических и лабораторных изменений, зависящая от стадии заболевания и тяжести отравления.
С первой стадией наблюдалось 27 пациентов. Клиника характеризовалась рвотой с примесью крови, миленой, болями в животе, гепатомегалией, шоком. У этой группы больных в анализах отмечено повышение уровня сывороточного желез, гипергликемия, лейкоцитоз в среднем до 9 тыс./л, у двух детей – гиперлейкоцитоз до 14 тыс./л, анемия легкой степени тяжести, ускорение СОЭ.
Во второй стадии – «мнимого благополучия» – наблюдалось 26 пациентов. В клинической картине симптомы стихали, самочувствие больных улучшалось, показатели СЖ снижались.
С третьей стадией под наблюдением находилось 18 человек. Клиника характеризовалась повторной рвотой, миленой, падением артериального давления и развитием полиорганной недостаточности. В лабораторных данных отмечались синдром цитолиза, гипербилирубинемия, гипогликемия.
С четвертой стадией наблюдалось 10 пациентов, с клиникой печеночной и реже – почечной недостаточности.
С пятой стадией находились на лечении 6 пациентов с сопутствующими осложнениями, развившимися на фоне отравления препаратами железа: печеночной недостаточностью, тубуло-интерстициальным нефритом.
Отмечено, что тяжесть отравления зависит от уровня сывороточного железа в первые часы: СЖ 30–66 мкмоль/л соответствует отравлению легкой степени тяжести, содержание СЖ 66–99 мкмоль/л характерно для среднетяжелых отравлений, уровень СЖ 100–200 мкмоль/л свидетельствует о тяжелом отравлении.
Анализ показателей обмена железа выявил, что наиболее выраженная сидеремия отмечалась только при I и II cтадиях отравления, в последующих стадиях уровень СЖ не всегда отражал тяжесть интоксикации, что связано с быстрым распределением железа в тканях и органах. Нами отмечено, что применение антидота десферала на ранних стадиях повышает шансы на выживание.
Выводы. Острые отравления железом с учетом клинических и лабораторных данных протекают стадийно в зависимости от тяжести отравления и времени экспозиции. Для оценки степени тяжести решающее значение имеют клиническая картина в виде артериальной гипотензии, неукротимой рвоты, развития гепаторенальной недостаточности, появления геморрагического синдрома и лабораторные данные (гиперлейкоцитоз, гипергликемия, гипербиллирубинемия, синдром цитолиза, а также динамика уровня СЖ). Это позволяет прогнозировать исход заболевания.

Список литературы:
1. Маркова, И. В. Клиническая токсикология детей и подростков / И. В. Маркова, В. В. Афанасьев, Э. К. Цыбулькин. – СПб.: Питер Ком, 1990. – Т. 2. – С. 157–167.
2. Ефимова, Л. К. Лекарственные отравления у детей / Л. К. Ефимова, В. М. Бора. – Киев: Здоровье, 1995. – 442 с.
3. Кольцов, О. В. Особенности клинической картины отравлений ферропрепаратами: Автореф. дис. …канд. мед. наук / О. В. Кольцов. – Новосибирск, 2002. – 18 с.
4. Соболева, М. К. Острые отравления ферросодержащими препаратами у детей / М. К. Соболева, О. В. Кольцов // Педиатрия. – 2002. – № 5. – С. 74–79.
5. Воронко, Е. А. Острые отравления. Диагностика и лечение на догоспитальном этапе / Е. А. Воронко // Рос. семейный врач. – 2004. – № 1. – С. 4–12.