Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Актуальность темы: Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) является довольно частой причиной смерти больных терапевтических стационаров, хотя точная летальность для данной категории больных, в отличие от больных хирургического профиля, не установлена. К факторам, увеличивающим риск развития ТЭЛА, относят ожирение, злокачественные новообразования, ТЭЛА в прошлом, варикозную болезнь нижних конечностей, беременность, терапию эстрогенами и оральными контрацептивами, а также патологию системы гемостаза или тромбофилии. Среди лекарственных препаратов, предрасполагающих к тромбозу глубоких вен и ТЭЛА, наибольшее значение придают оральным контрацептивам. Показано, что тромбоэмболические осложнения чаще развиваются при приеме оральных контрацептивов III поколения, содержащих в составе прогестина дезогестрел или гестоген. Риску тромбоэмболических осложнений в первую очередь подвержены женщины в возрасте 45–64 лет; при этом величина риска максимальна в первые годы проведения гормональной заместительной терапии. Кроме того, вероятность тромбоэмболических осложнений у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, многократно возрастает при наследственной предрасположенности к тромбозам (например, мутации фактора V Leiden) .
Цель: Выявить клинические маски и факторы риска немассивной тромбоэмболии у женщин.
Материалы и методы исследования: В исследование были включены 6 женщин с диагнозом ТЭЛА. Возраст больных исследуемой группы составил от 30 до 60 лет. Все пациентки принимали гормональные контрацептивы и средства заместительной гормональной терапии 1 – 2 года. Из 5 женщин двум была назначена заместительная гормональная терапия, двое применяли гормональные контрацептивы, одна женщина использовала метод внутриматочной гормональной контрацепции (внутриматочная спираль). До назначения гормональных препаратов пациентам не проводились комплексное клинико-лабораторное обследование, не исследовались коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз, не измерялось артериальное давление, не исследовалась венозная система. При манифестации клинических симптомов ТЭЛА, было выполнено клинико-лабораторное обследование, которое включало рентгенологическое исследование легких, сцинтиграфию легких, ЭхоКГ, ЭКГ. Оценивали следующие параметры гемостаза: протромбиновое время, тромбиновое время, активированное парциальное тромбопластиновое время, концентрацию фибриногена и D-димера, уровень антитромбина III, количество тромбоцитов и активность их агрегации, МНО, этаноловый тест. Проводилось исследование венозной системы нижних конечностей и малого таза.
Результаты исследования: Поводом для углубленного обследования явились жалобы всех пациентов на кардиалгии,4 пациенток на небольшую одышку при физической нагрузке, головокружение у троих, общую слабость, сердцебиение (4 человека), чувство нехватки воздуха – 6 пациентов, сухой кашель (2-х человек), у 1 больной было синкопальное состояние. Указанные жалобы носили непостоянный характер, длились от одной недели до трех месяцев, оказывали существенное влияние на работоспособность. При объективном исследовании в двух случаях была выявлена тахикардия (ЧСС 90- 100), у трех больных – жесткое дыхание и у всех - акцент второго тона на легочной артерии.
При поступлении в терапевтическое отделение сцинтиграфическое исследование вывило у всех пациенток изменения в легких в виде регионов гипо- и аперфузии. В четырех случаях на основании данных ЭхоКГ и ЭКГ диагностирован синдром подострого компенсированного легочного сердца. Рентгенологически в 3-х случаях определялась релаксация купола диафрагмы и признаки гиповолемии на пораженной стороне; у 3-х рентгенологических изменений не было. У пяти женщин было выявлено повышение уровня D-димера (более 500 нг/мл), по сравнению с контрольной группой. На основании указанных клинических и инструментально-лабораторных исследований была диагностирована немассивная тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, по поводу которой проводилось соответствующее лечение.
Углубленное исследование пациенток на наличие факторов риска ТЭЛА у четырех больных позволило обнаружить волчаночный антикоагулянт, свидетельствующий о высокой вероятности развития антифосфолипидного синдрома, основным клиническим проявлением которого является склонность к артериальным и венозным тромбозам. У одной пациентки диагностирована варикозная болезнь вен нижних конечностей. Можно предположить, что назначение гормональных контрацептивов или заместительное применение гормонов женщинами повышает риск ТЭЛА, особенно при наличие эндогенных факторов риска.
Выводы: Таким образом, клинические проявления немассивной тромбоэмболии легочной артерии характеризуются разнообразной клинической симптоматикой, что без учета тромбоэмболической ситуации дезориентирует врача. У пациентов с немассивной ТЭЛА наблюдались «маски» НЦД по кардиальному типу, затянувшегося бронхита, о пневмонии с плевритом, а в одном случае – перикардита. Эти пациенты амбулаторно лечились и наблюдались у терапевтов поликлиник, у кардиологов в кардиодиспансере. Неэффективность лечения этих состояний и факт назначения эстрогенных гормональных препаратов позволили заподозрить немассивную ТЭЛА в системе мелких и средних ветвей легочной артерии. Все больные были госпитализированы и пролечены прямыми и непрямыми антикоагулянтами. При проведении контрольной сцинтиграфии легких зоны гипо- и аперфузией не определялись, система гемостаза пришла к норме. При назначении гормональных контрацептивов или заместительной гормональной терапии необходимо предварительное медицинское обследование пациенток для выявления факторов риска тромбоэмболии легочной артерии.

Список литературы:
1. Панченко Е. П. Профилактика тромбоэмболии ветвей легочной артерии у больных терапевтического профиля эноксапарином (по результатам исследования MEDENOX) / Е. П. Панченко // РМЖ. – 2001. - Т. 9, № 12 – С. 23-25.
1. Корнев В. В. Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска, диагностика, лечение / В. В. Корнев, Б. М. Козловская, Л. В.Попова и др. // Consilium medicum. – 2003. – Т. 5, № 5. – С.12-14.