Сибирский государственный медицинский университет, ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 63-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2004 год)

Посмотреть титульный лист сборника

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 4,2 мб)

Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) по данным различных авторов встречаются в 7 - 10 % случаев от всех врожденных пороков сердца [1,2,3]. Основным методом лечения больных с ДМПП является операция на открытом сердце в условиях гипотермии или искусственного кровообращения. Известно, что, несмотря на совершенствование способов хирургической техники, и методов анестезиологического пособия, риск кардиохирургического вмешательства на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения по-прежнему остается высоким. Летальность после операции закрытия ДМПП колеблется от 1,4 до 2%, а в раннем послеоперационном периоде могут развиваться сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца, изменения со стороны центральной нервной системы, бактериальный эндокардит, сохраняться остаточный сброс [3,4,5]. Поэтому в последние годы большое внимание уделяется разработке и внедрению эндоваскулярных методов лечения.

Цель работы: оценить ближайшие и отдаленные клинико-функциональные результаты эндоваскулярной окклюзии ДМПП у детей.

За период 1998 -2004г. в Томском НИИ кардиологии всего прооперировано 51 ребенок с ДМПП в возрасте от 9 мес до 17 лет (средний возраст 11,6±4,7 лет). У всех детей в результате комплексного клинико-функционального обследования выявлены вторичные ДМПП: изолированные дефекты - у 49 больных (один дефект - у 42, два - у 4, три - у 3); множественные - у 1 ребенка; в сочетании с аневризмой межпредсердной перегородки - у 4, со стенозом легочной артерии - у 1. Размеры дефекта составляли от 2-хдо 27 мм (в среднем 10,9±3,9 мм). Двое больных были ранее оперированы: один - по поводу аномального дренажа легочных вен с большим резидуальным ДМПП; другой - с центральным ДМПП (9 мм) и гипоплазией правого желудочка - после пластики легочной артерии, выполненной в младенческом возрасте. Сердечная недостаточность составила 0-1 степень, а легочная гипертензия не превышала 1 степень по классификации В. И. Бураковского [3].

Все операции выполнялись под каллипсоловым наркозом в условиях рентгенооперационной на ангиографическом комплексе фирмы Siemens "Cardoscop - U" под ультразвуковым контролем на системе Aloka SSD-2200 (Япония) по общепринятой методике.

Геометрию дефектов межпредсердной перегородки определяли по эхокардиографии. Истинный диаметр измеряли в рентгенооперационной баллоном по его «протянутому» диаметру. Добивались установки окклюдера в устойчивой позиции, без компрометации митрального клапана и легочных вен. Размер окклюдера должен превышать размер дефекта в 2 раза, но не превышать размеров перегородки.

В результате проведенного анализа установлено: у всех детей с ДМПП основными жалобами были одышка при физической нагрузке (у 9-ти детей, что составило 17,6%) и повышенная утомляемость (у 17-ти обследованных - 33%). Объективно: у всех детей отмечался систолический шум во 2 межреберье слева и акцент 2 тона над легочной артерией. Электрокардиографические признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса наблюдались у 17 детей (33%), гипертрофии правого желудочка у 8 (15,6%), правого предсердия у 4 (7,8%). У двух больных регистрировались эпизоды пароксизмальной тахикардии. На рентгенограммах обследованных, усиление легочного рисунка выявлено у 14 больных (27,5%), выбухание дуги легочной артерии у 11 детей (21,6%). По данным эхокардиографии дилатация правого желудочка и гипертрофия правого предсердия, регистрировались соответственно у 26 обследованных (50,9%) иу 24 (47,06%). Систолическое давление в правом желудочке (СДПЖ) превышало норму у 11 детей (21,6%), а коэффициент Qp/Qs в среднем составил 1,7±0,2.

После операции (перед выпиской) состояние всех больных расценивалось как удовлетворительное. По данным электрокардиографии признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса зарегистрированы у 15 больных (30,3%), гипертрофии правого желудочка у 5 (9,8%), правого предсердия у 4 (7,8%). Сохранялся шунт - у 25 оперированных (50,4%). Размеры правого желудочка превышали возрастную норму у 9 обследованных (17,6%). СДПЖ оставался повышенным у 2 детей (3,9%), коэффициент Qp/Qs в среднем составил 1,1±0,1.

В отдаленном периоде обследовано 33 ребенка (1 -6 лет после операции). Самочувствие всех пациентов оставалось удовлетворительным, жалоб на момент осмотра не выявлено. Электрокардиографические признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса сохранялись у 2 больных (6,1%). По данным ультразвукового исследования сердца наблюдалось нормализация размеров правого желудочка у всех больных. Сброс регистрировался у 5 детей (15,2%), при этом коэффициент Qp/Qs составил 1,1±0,1. Показатель СДПЖ у всех обследованных не превышал нормы. Следует отметить, что после вмешательства ни в одном случае не зарегистрированы нарушения сердечного ритма и проводимости, а также признаки инфекционного эндокардита.

Только в одном случае с множественными дефектами, несмотря на имплантацию двух окклюдеров сохранялся выраженный сброс, поэтому была выполнена открытая операция.

Таким образом, эндоваскулярные методы окклюзии ДМПП у детей являются эффективными и безопасными операциями. Транскатетерное закрытие дефектов не сопровождается развитием нарушений сердечного ритма и проводимости.

Список литературы:

1. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов: Пер. с англ. / Г. Банкл. - М.: Медицина, 1980. - С. 114-121.

2. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца / Н.А. Белоконь, В.П. Подзолков. - М.: Медицина, 1990. - 352 с.

3. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / В.И. Бураковский, Л.А. Бокерия и др.. - М.: Медицина, 1989. - 752 с.

4. Сергиевский B.C. Хирургическая коррекция изолированных и сочетанных дефектов межпредсердной перегородки

   4. / B.C. Сергиевский, А.Т. Таншулатов, В.Г. Гренц. - Ташкент, 1985. -208 с.

   5. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца / Ю.Л. Шевченко, Г.Г. Хубулава. - СПб, 1996. - 171 с.