Как известно эндотелиальная дисфункция является начальным этапом в развитии атеросклероза и встречается практически при всех сердечно-сосудистых заболеваниях [1, 2]. В настоящее время разработан неинвазивный метод исследования эндотелиальной функции с помощью ультразвука высокого разрешения, что расширило возможности ранней диагностики доклинических стадий сосудистого поражения при атеросклерозе.
С помощью ультразвукового метода возможна дифференцированная оценка констрикторных и дилататорных механизмов регуляции сосудистого тонуса. При этом вазодилатация определяется неоднородными по составу механизмами. Один из них является эндотелийзависимый, или поток-индуцированный, а второй - эндотелий независимый, или нитроглицерин-индуцированным [3].
Методом случайной выборки был отобран 61 пациент с СД 2-го типа, ассоциированного с ИБС и АГ, в возрасте от 44 до 60 лет, из них 39 женщин в постменопаузе и 22 мужчины.
Диагноз сахарного диабета 2-го типа устанавливали по общепринятым клинико-лабораторным критериям в соответствии с современной классификацией СД, предложенной Комитетом экспертов ВОЗ. Качество компенсации углеводного обмена оценивали по величине тощаковой и постпрандиальной (через 2 часа после еды ) гликемии, уровню гликозилированного гемоглобина ( №^1^%).
По уровню компенсации углеводного обмена больные были разделены на две группы. 1-я группа -субкомпенсированный СД - 36 больных ( 15 мужчин, 21 женщина) с уровнем НЬА1с < 7,0%. 2-я группа -декомпенсированный СД - 25 больных (7мужчин, 18 женщин) с уровнем НЬА1с > 7,0%.
Исследование эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) проводили с использованием окклюзионной пробы, предложенной D. Celermajer и соавт., с размещением манжеты на предплечье, дистальнее сканируемой плечевой артерии. Для оценки эндотелий независимой вазодилатации (ЭНВД) использовали пробу с нитроглицерином. Изображение и кровоток записывали в течение 5минут, измерения проводили каждую минуту, регистрировали ЭКГ, измеряли диаметр артерии и основные количественные линейные параметры кровотока. Каждый показатель анализировали в течение 3 сердечных циклов по видеозаписи, полученные данные усредняли. Изменения сосудистого диаметра и показателей кровотока оценивали в процентном отношении к исходной величине.
Для того чтобы выяснить, как степень компенсации гипергликемии отражается на состоянии (ЭЗВД) по данным пробы D. Celermajer у пациентов, принимавших препараты сульфонилмочевины (ПСМ), мы провели сравнительный анализ в двух группах больных, находившихся на данной терапии, в зависимости от качества контроля гипергликемии.
Следует заметить, что пациенты с удовлетворительной (1-я группа) и неудовлетворительной (2-я группа) компенсацией гипергликемии отличались по продолжительности заболевания: у больных с удовлетворительным контролем гликемии средняя продолжительность СД была достоверно меньше, чем в группе с неудовлетворительным его контролем.
У пациентов 1-й группы с удовлетворительным контролем гликемии средние значения ЭЗВД были достоверно выше, чем в группе с удовлетворительной компенсацией и меньшей продолжительностью диабета. Удовлетворительный контроль гликемии диетой и сахароснижающими таблетированными препаратами сопровождался повышением сосудистой дилатационной поток-индуцированной реактивности.
Во 2-й группе пациентов, получавших инсулинотерапию, нарушения сосудистой реактивности встречались сравнительно реже, при этом имели место существенно более высокие средние значения ЭЗВД и более высокая чувствительность эндотелия к напряжению сдвига.
Нитроглицерин-индуцированная, эндотелийнезависимая вазодилатация (ЭНВД) у больных 1-й группы с удовлетворительным контролем гликемии достоверно увеличилась под влиянием терапии. Инсулинотерапия, которую получали больные 2-й группы, также сопровождалось повышением показателей ЭНВД. При этом ЭНВД во всех группах сравнения не имела достоверных различий.
Таким образом, при удовлетворительном контроле гипергликемии на фоне диетотерапии имела место более частая встречаемость атерогенных липидных сдвигов и сниженной ЭЗВД. При неудовлетворительном контроле гипергликемии, инсулинотерапия может оказывать более благоприятное воздействие на функциональное состояние эндотелия, в сравнении с препаратами сульфанилмочевины
Степень возрастания поток-индуцированной вазодилатации (А%) имела линейную связь с ее исходной величиной (r =-0.78; p=0.002), степенью прироста диаметра плечевой артерии при пробе с нитроглицерином, со степенью снижения систолического и диастолического АД.
При этом улучшение ЭЗВД происходило в том случае, если ЭЗВД в исходном состоянии была менее 5%. Кроме того, динамика ЭЗВД в процессе лечения была взаимосвязана с исходной концентрацией в крови общего холестерина ( r=-0.77; р=0.002), атерогенных липопротеинов и триглицеридов
Действительно, пациенты у которых после лечения было документировано улучшение ЭЗВД, в отличие от больных без ее существенных изменений, до начала лечения имели достоверно меньшие значения ЭЗВД, а также более низкие значения гликозилированного гемоглобина (r=-0,54; р=0,041).
Таким образом, улучшение ЭЗВД на фоне комплексного лечения было связано со снижением патологического влияния на эндотелий метаболических факторов (избыточной массы тела, гиперлипидемии , гипергликемии) и гемодинамического фактора (повышенного АД), сопровождалось возрастанием ЭНВД, и происходило только при удовлетворительной компенсации гипергликемии.
Наши данные свидетельствуют, что комбинированная антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ и антагонистами кальция (верапамил) у больных с сочетанием сахарного диабета ИБС и АГ оказывает положительное воздействие на состояние ЭЗВД периферических артерий при условии стабильного контроля гликемии в сочетании с гипотензивным эффектом и может способствовать улучшению липидного метаболизма. При этом степень прироста ЭЗВД имела взаимосвязь не только с улучшением ЭНВД и выраженностью антигипертензивного эффекта лечения, но и со снижением индекса атерогенности.