В последние десятилетия наблюдается значительный рост частоты развития тромбогеморрагических осложнений, что привлекает внимание клиницистов различных профилей. Тромбогеморрагические осложнения наиболее часто и закономерно возникают у больных, страдающих злокачественными новообразованиями.
В настоящее время установлено наличие факторов, играющих важную роль в усилении тромбообразования у онкологических больных. К ним следует отнести повышенную тромбокиназную активность опухолевой ткани, усиленную выработку последней ингибиторов фибринолиза, снижение антикоагулянтной активности крови, гипо- и диспротеинемию , гиперфибриногенемию, а также повышенную функциональную активность тромбоцитов
Среди причин послеоперационной летальности онкологических больных отмечается высокий удельный вес тромбогеморрагических осложнений. Это может быть во многом объяснено тем, что проводимая в интра- и раннем послеоперационном периоде терапия, далеко не всегда осуществляется с учетом характера нарушений функционального состояния звеньев системы гемостаза, возникающих в ответ на операционную травму и кровотечение. Развивающиеся на их фоне адренергические реакции и уменьшение тканевой перфузии способствуют замедлению тканевого кровотока, повреждению эндотелия сосудов и изменению коагулирующих свойств крови, что дает основу для возникновения диссеминированного внутрисосудистого свертывания, которое оказывает большое влияние на характер течения и исход заболевания [1, 2].
Разработка надежных методов диагностики на основе адекватной оценки расстройств системы гемостаза дает возможность врачу осуществлять своевременную и целенаправленную профилактику тромбогеморрагических осложнений.
Целью настоящего исследования являлось определение характера и времени возникновения функциональных расстройств компонентов системы гемостаза у онкологических больных на фоне значительной (более 20% от объема циркулирующей крови (ОЦК)) интраоперационной кровопотери.
Материал и методы исследования
В исследование было включено 39 пациентов мужского пола, прооперированных по поводу злокачественных новообразований различной локализации с 3-4 степенью операционно-анестезиологического риска, оцененного по шкале МНОАР. Средний возраст больных составил 53±3 года. Условием отбора больных было отсутствие нарушений системы гемостаза, оцененной в период подготовки к оперативному вмешательству, и наличие интраоперационной кровопотери, превышающей 20% ОЦК. Причиной острой кровопотери у пациентов были расширенные травматичные оперативные вмешательства по поводу онкопатологии. Объем интраоперационной кровопотери определялся гравиметрическим методом. Контрольную группу составили 30 здоровых доноров.
Исследование системы гемостаза осуществлялось инструментальным экспресс-методом гемокоагулографии с использованием анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 " Меднорд ", позволяющим осуществлять контроль самых незначительных изменений агрегатного состояния крови в процессе ее свертывания, производить вычисления хронометрических и амплитудных констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза [3,4 ]
Анализировались следующие константы гемокоагулограммы: r - период реакции (отражает протромбиновую активность крови и функциональное состояние прокоагулянтного звена системы гемостаза) (у здоровых доноров - 6,43 ± 0,29 мин); k - константа тромбина (отражает интенсивность процессов образования протромбиназы и тромбина, функциональную полноценность факторов потромбинового комплекса, а также антитромбиновый потенциал крови) (у здоровых доноров - 7,28 ± 0,32 мин); Т- константа тотального свертывания крови (отражает функциональное состояние прокоагулянтного звена гемостаза и антикоагулянтную активность) (у здоровых доноров - 57,63 ± 2,77 мин ); Ar- амплитуда периода реакции (отражает спонтанную агрегационную активность форменных элементов) (у здоровых доноров - -3,8 ± 0,54 отн.ед.); МА- фибринтромбоцитарная константа крови (отражает структурные свойства образовавшегося сгустка) (у здоровых доноров - 607,43 ± 6,22 отн.ед ); F- суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка (отражает ретракцию и интенсивность фибринолиза) (у здоровых доноров - 9,64 ± 0,71% ).
Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием критерия Манна-Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследование функционального состояния системы гемостаза проводилось у пациентов в 4 этапа: исходно - перед началом проведения оперативного вмешательства; на пике кровопотери, после окончательной остановки интраоперационного кровотечения; в 1-е и 3-и сут послеоперационного периода. Исходно у всех обследованных больных отмечалась гиперкоагуляция. Это проявлялось статистически достоверным увеличением, в отличие от нормы, показателей АГ и МА, уменьшением показателей r и k (р<0,05).
В процессе проведения анализа динамики показателей гемокоагулографии больные разделились на две группы: с гипокоагуляционным (средние значения параметра r составили - 4,55±0,12 мин, k - 5,61±0,39 мин, р<0,05) и гиперкоагуляционным (средние значения параметра r составили - 2,69±0,29 мин, k - 3,34±0,16 мин,
Ar - -6,72±0,60 отн.ед., Т - 34,64±1,64 мин, МА - 760,27±42,73 отн.ед., р<0,05) типом реакции системы гемокоагуляции на операционную травму и кровопотерю.
У пациентов с гиперкоагуляционным сдвигом в системе гемостаза на 1-е сут послеоперационного периода отмечалось дальнейшее усиление спонтанной агрегационной активности форменных элементов крови и ее коагуляционного потенциала.
Иная динамика показателей была отмечена у пациентов, включенных в группу с гипокоагуляционным типом реакции. На 1-е сут послеоперационного периода обращало на себя внимание достоверно значимое увеличение от нормы показателей r, k, Т и уменьшение параметра МА, что указывало на явное снижение активности коагуляционного звена системы гемокоагуляции р<0,05).
В результате проведенных исследований мы получили возможность в раннем послеоперационном и даже интраоперационом периоде определить характер расстройств функционального состояния компонентов системы гемостаза, возникающих в ответ на операционную травму и острую кровопотерю. Это дало возможность проводить раннюю и целенаправленную коррекцию выявленных расстройств гемокоагуляции. Так, при сравнении с нормальными показателями гемокоагулограммы на 4 этапе исследования в обеих группах обследованных отмечалось достоверное увеличение среднего значения параметра МА (689,73±29,18 отн.ед. у больных с гиперкоагуляционным статусом, 698,62±29,02 отн.ед. - с гипокоагуляционным статусом, р<0,05).
Выводы
1.    Расширенные хирургические операции у онкологических больных, сопровождающиеся значительной кровопотерей, могут вызывать изменения функционального состояния компонентов системы гемостаза как в виде повышения агрегационной активности форменных элементов крови и ее коагуляционного потенциала, так и в виде их снижения.
2.    Инструментальный экспресс-метод исследования системы гемостаза - гемокоагулография с использованием анализатора реологических свойств крови портативного АРП- 01 "МЕДНОРД" - позволяет уже в интраоперационном периоде определить характер расстройств функционального состояния компонентов системы гемостаза, возникающих на фоне длительных и травматичных оперативных вмешательств, сопровождающихся острой кровопотерей.
3.    Ранняя и целенаправленная медикаментозная коррекция расстройств в системе гемостаза, возникающих на фоне операционной травмы и кровопотери, позволяет уже на 3-и сут послеоперационного периода добиться положительных результатов.