Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск. Кафедра госпитальной хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 66-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2007 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 1,5 мб)

Одним из наиболее информативных методов диагностики заболеваний органов плевральной полости является торакоскопия, позволяющая осуществить визуальный осмотр органов грудной полости с помощью специально сконструированных телескопов и видеооборудования. Способ обеспечивает получение адекватного гистологического или цитологического материала для заключения о характере патологического процесса. Показанием к проведению торакоскопии является экссудативный плеврит неясной этиологии, рак легкого, медиастинальная лимфаденопатия, злокачественные опухоли средостения, диссеминированные заболевания легких и др.

К противопоказаниям относят острый инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, некоррегируемую коагулопатию, непереносимость однолегочной вентиляции, облитерацию плевральной полости.

Основным видом анестезии при диагностической торакоскопии является общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких, хотя возможно проведение диагностических операций под местным обезболиванием. Раздельная интубация бронхов с выключением из дыхания лёгкого на стороне поражения обеспечивает пространство, достаточное для проведения вмешательства. Спавшееся, неподвижное лёгкое создает условия для выполнения манипуляций как на самом лёгком, так и на других органах грудной полости.

Положение больного на операционном столе важно для проведения торакоскопии. Оно должно быть физиологичным и в то же время не ограничивать действий хирурга при выполнении вмешательства. Наиболее часто используют положение больного на здоровом боку. Такая укладка, хотя и дает свободу действий хирургу, но имеет определённые недостатки, сдавливая здоровое лёгкое, обрекая больного на временную гипоксию. Иногда возникает необходимость в наклоне операционного стола в ту или иную сторону, поэтому больной должен быть надежно фиксирован.

Первым этапом операции является - создание пневмоторакса и ввод торакопортов для торакоскопов. В отличие от брюшной полости, грудная клетка имеет рёберный каркас, поэтому торакоскопия не требует создания искусственного пространства. Для проведения вмешательства первоначально достаточен небольшой объем полости - около 200 см³. Герметичность полости при проведении торакоскопии необязательна. Некоторые хирурги проводят диагностическую торакоскопию на герметичной плевральной полости, инсуфлируя углекислый газ под давлением не более 8 мм рт.ст. Более высокое внутриплевральное давление может привести к смещению средостения, снижению венозного возврата и нарушению сердечной деятельности. Существует несколько способов создания пневмоторакса и введения торакопортов:

1. Плевральную полость пунктируют иглой Вереша в 5-7 межреберье по среднеаксиллярной линии. Убедившись в правильном положении иглы (засасывание воздуха в просвет канюли), инсуфлируют 200-300 см³ газа. Затем в плевральную полость в месте пункции вводят торакопорт для торакоскопа.

2. Пункцию и инсуфляцию газа не производят, а сразу, после небольшого (1 см) разреза кожи, торакопортом проникают в плевральнкую полость.

3. Производят разрез кожи, тупо разводят межреберные мышцы, в плевральную полость проникают пальцем и, убедившись в отсутствии спаечного процесса или облитерации плевральной полости, вводят торакопорт.

4. Выполняют миниторакотомию в 4 или 5 межреберье по переднеаксилярной линии протяженностью 3-4 см. Через созданное отверстие вводят инструменты (в том числе и общехирургические), а в конце операции через него же удаляют препарат.

Первый торакопорт чаще всего вводят в 5 межреберье по среднеключичной линии. Для этой цели используют 3-4 межреберье при вмешательстве на нижних этажах средостения и 6-7-8 межреберий - при операциях в области передне-верхнего средостения. После визуальной ревизии плевральной полости вводят дополнительные манипуляционные торакопорты под контролем зрения.

Торакоскопию проводят ригидным торакоскопом. Последовательно осматривают и производят пальпацию зондом долей лёгкого с тщательным осмотром их поверхностей, корня легкого, диафрагмы, париетальной плевры и средостения. При необходимости пересечь плевральные спайки используется электрокоагулятор. Обращают внимание на наличие выпота, высыпаний на плевре, патологических образований в средостении.

После окончания исследований одной стороны грудной полости воздух из последней эвакуируют электроотсосом, производится расправление легкого, плевральную полость дренируют одной или двумя трубками, которые устанавливают в точках расположения верхнего и нижнего торакопортов. На раны наклеивают герметичные асептические наклейки. Длительность исследования одного гемиторакса составляет 20-25 минут. Затем аналогичным способом выполняется торакоскопия с другой стороны. Общая продолжительность диагностической торакоскопии составляет в последнем случае 50-55 минут.

Послеоперационный период. Активность больных восстанавливается после пробуждения. На первые сутки после операции проводят контрольную рентгенографию плевральной полости. По показаниям вводят ненаркотические аналгетики. Дренажи обычно извлекают на 2-3 сутки после операции. Показанием к их удалению служат восстановление пневмостаза и прекращение экссудации (менее 100 мл в сутки).

Осложнения разделяют на две группы: 1) связанные с техникой выполнения операции - аналогичные тем, что возникают в «открытой» хирургии и 2) специфичные только для торакоскопии. К осложнениям первой группы относят дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, послеоперационное кровотечение, раневую инфекцию, неполный пневмостаз. К осложнениям второй группы относят ранение диафрагмы, перикарда, лёгкого и межрёберных сосудов при введении торакопортов; неконтролируемое кровотечение; смещение средостения, связанное с напряженным пневмотораксом; межреберную невралгию; имплантацию опухолевых клеток в точках введения торакопортов.

В некоторых случаях от запланированной торакоскопии приходится переходить к открытой операции.

В клинике им. А.Г. Савиных СибГМУ за период с 1994 по 2007 гг. выполнено 56 лечебно-диагностических торакоскопий. Возраст пациентов от 17 до 80 лет, мужчин 41 (73,2% от общего числа пациентов), женщин 15. После проведённой торакоскопии в 15 случаях была выявлена буллёзная болезнь легкого, выполнена электрокоагуляция булл; в 6 случаях диагностирован плеврит, произведена санация и дренирование плевральной полости; в 5 - патология со стороны плевры, в 4 - эмпиема плевры. В 3 случаях был диагностирован рак лёгкого. По 2 раза были диагностированы мезателиома, гематоракс, спонтанный пневмоторакс, по 1 разу - гангрена легкого, тораколимфорея, фиброторакс, организовавшийся гематоракс и киста плевральной полости. В 11 случаях после торакоскопии патологии выявлено не было. В одном случае возникла необходимость трансформации эндоскопической операции в открытую торакотомию в связи с невозможностью эвакуации свернувшегося гематоракса и расправления нижней доли лёгкого, поэтому эндоскопическое вмешательство явилось необходимым и адекватным диагностическим этапом в лечении данного пациента.

Таким образом, мы пришли к следующему заключению: торакоскопия является наиболее информативным методом диагностики заболеваний органов плевральной полости, которая даёт широкие диагностические возможности и при необходимости может перейти в лечебную процедуру.

Список литературы: