Сибирский Государственный Медицинский Университет, г. Томск. Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 66-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2007 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 1,5 мб)

В настоящее время, не смотря на значительные достижения в хирургической гепатологии, до сих пор остается нерешенной проблема своевременной диагностики и лечения склерозирующего холангита. Это достаточно редкое поражение желчевыводящих путей, характеризующееся хроническим воспалением и прогрессирующим сужением желчных протоков с исходом в билиарный цирроз. Очень часто к развитию гиперпластических процессов в слизистой оболочке и склерозированию желчных протоков предрасполагает описторхозная инвазия. В связи с высокой заболеваемостью описторхозом в регионах Западной Сибири проблема склерозирующего холангита как осложнения этого заболевания является особенно актуальной [1].

Клиника хирургических болезней педиатрического факультета в течение многих лет занимается проблемой хирургических осложнений описторхоза.

Цель исследования - изучению клиники, диагностики и лечения склерозирующего холангита как одного из самых серьезных осложнений этого заболевания.

Проведено ретроспективное изучение историй болезней 29 больных склерозирующим холангитом, подтвержденным биопсией операционного материала и данными паталогоанатомического исследования. Среди них женщин было 19, мужчин 10. Возраст больных от 33 до 72 лет. Средний возраст больных составил 54,4±8,8 лет. Длительность описторхозной инвазии была от 8 до 34 лет, в среднем 15,8±7,8 лет.

В клинической картине у больных преобладали жалобы на желтуху, которая сопровождалась мучительным зудом, слабостью, потерей веса. Длительность желтухи составляла в среднем 35,6± 20,1 дня. Болевой синдром слабо выражен, неопределенного характера, без четкой локализации, что зачастую приводило к диагностическим ошибкам и госпитализации больных в гастроэнтерологическое и инфекционное отделения. При объективном осмотре обращали на себя внимание ярко выраженная желтушность кожи и слизистых оболочек, расчесы, кровоизлияния в местах инъекций. Как результат длительной гипербилирубинемии выявлены признаки поражения ЦНС, адинамия, вялость, нарушения сна, снижение памяти. Так же были ярко выражены симптомы хронического холангита: частые подъемы температуры тела до 38 ⁰С, ознобы, проливные поты. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, гипотония, на ЭКГ - выраженные дистрофические изменения миокарда. У всех больных было значительное увеличение размеров печени, на 5-6 см, нижний край при пальпации бугристый, плотный, желчный пузырь пальпировался из-за склеротических изменений пузырного протока, характерных для описторхоза, что так же затрудняло диагностику. У 1/3 больных были выражены признаки портальной гипертензии - спленомегалия, асцит, расширение вен передней брюшной стенки.

В клиническом и биохимическом анализах крови отмечалось снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина, резкое ускорение СОЭ, увеличение прямого и непрямого билирубина, гипоальбуминемия, значительное снижение протромбинового индекса. Активность трансаминаз была выражена в меньшей степени, чем при других осложнениях описторхоза, что в сочетании с высокими показателями билирубина при длительной желтухе является признаками печеночной недостаточности, когда резко снижен синтез белков, необходимых для синтеза внутриклеточных ферментов. На значительное поражение гепатоцитов указывал положительный результат тимоловой и сулемовой пробы.

В диагностике склерозирующего холангита основное значение имели специальные методы исследования: УЗИ, ЭРХПГ, лапароскопия. Из-за сужения протоков, утолщения их стенки, выявленных при УЗИ приходилось дифференцировать с неопластическими процессами.

Лечение склерозирующего холангита, в том числе и описторхозной этиологии сложная, до сих пор не решенная задача. Тяжесть состояния больных усугубляется наличием других осложнений (стриктур БДС, описторхозный панкреатит, цирроз печени). Наложение желчеотводящих анастамозов невозможно из-за узости пораженных протоков, ЭПСТ не дает эффективности из-за постоянно прогрессирующего склеротического процесса в них. Большинству больным была выполнена холецистэктомия с последующим дренированием желчных протоков, в некоторых случаях осуществлялось транспеченочное дренирование. Для борьбы с печеночной недостаточностью в послеоперационном периоде проводилось внутрипортальное введение лекарственных веществ, длительная санация желчных путей антибиотиками, антисептиками, йодинолом. Умерло 5 больных, причиной смерти была печеночная недостаточность.

Отдаленные результаты оперативного лечения склерозирующего холангита не утешительные: в первые годы после операции умерло 8 человек от цирроза печени, остальные неоднократно госпитализировались с рецидивами желтухи, по поводу цирроза печени, пищеводных кровотечений. Качество жизни было лучше у тех больных, у которых в полном объеме была проведена антигельминтная терапия йодинолом.

Таким образом, склерозирующий холангит является тяжелым осложнением хронического описторхоза. Оперативное лечение представляет большие сложности, послеоперационная летальность велика, основная причина летальности - печеночная недостаточность.

Клинические проявления склерозирующего холангита настолько многообразны, что затрудняют первичную диагностику у больных, которые зачастую находятся на лечении в стационарах различного профиля: терапевтических, инфекционных и даже онкологических и получают лечение по поводу близких по клинической картине заболеваний. Поэтому каждому врачу необходимо знать особенности этой патологии, для своевременного выявления и направления больных со склерозирующим холангитом в специализированные хирургические стационары, где используя полный алгоритм дополнительных методов исследования при подтверждении диагноза необходимо провести адекватное лечение для предотвращения грозных осложнений и летальных исходов.

Список литературы: