Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск. Кафедра онкологии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 66-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2007 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 1,5 мб)

Саркомы мягких тканей (СМТ) - это гетерогенная группа редких мезенхимальных опухолей, которые по данным различных авторов, составляют 1 -2,5% от всех злокачественных новообразований. В настоящее время идентифицировано более 50 гистотипов СМТ, наиболее часто встречаются: злокачественная фиброзная гистиоцитома, рабдомиосаркома, лейомиосаркома, липосаркома, синовиальная саркома, злокачественная шваннома периферических нервов [1].

Несмотря на множество гистологических вариантов СМТ присущи некоторые общие свойства: метастазирование злокачественных новообразований мягких тканей происходит преимущественно гематогенным путем. Излюбленной локализацией метастазов являются легкие. Реже поражаются печень и кости. Метастазы в лимфатические узлы встречаются в 8-10% случаев. Кроме того, СМТ упорно рецидивируют. Клинические проявления большинства сарком зависят от анатомической локализации, степени дифференцировки и размеров самой опухоли. СМТ могут возникать в любом месте, но их излюбленная локализация - конечности (60%), забрюшинное пространство (19%), грудная /брюшная стенка (15%). Опухоль обычно одиночна, но для некоторых видов сарком характерны множественные поражения. Иногда они возникают на большом расстоянии друг от друга (множественные липосаркомы, злокачественные невриномы при болезни Реклинхаузена).

Долгое время в лечении СМТ ведущее место занимало хирургическое иссечение опухоли. В 70-е годы ампутация считалась стандартом лечения СМТ конечностей и 50% больных СМТ конечностей подвергались ампутации, однако, этот метод не позволяет достичь желаемых результатов без рецидивной выживаемости. С 80-х годов преимущественно выполняются органно - и функциональнощадящие операции.

В настоящее время общепризнанным подходом к лечению СМТ является комбинированная терапия (хирургическое лечение с применением лучевой и химиотерапии).

При применении адьювантной химиотерапии программой выбора является MAID (месна, адриамицин, ифосфамид, дакарбазин). Применение адъювантной химиотерапии с использованием адриамицин - содержащих программ по результатам рандомизированных исследований достоверно не улучшает отдаленные результаты лечения. Однако, ряд авторов, применявших ифосмамид и доксорубицин после радикальных операций по поводу СМТ, указывают на эффективность адъювантной химиотерапии, что выражается в существенном улучшении показателей общей и безрецидивной выживаемости у больных с неблагоприятным прогнозом [2].

Эффективность лучевой терапии у больных СМТ после резекции подтверждена в рандомизированных исследованиях. Разработаны различные схемы ЛТ:

- предоперационная (неоадъювантная);

- интраоперационная;

- послеоперационная (адъювантная);

- брахиотерапия.

Существуют преимущества и недостатки пред- и послеоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении СМТ. Основными преимуществами предоперационной ЛТ являются меньшее поле облучения, что может привести к лучшим функциональным результатам и уменьшению лучевых повреждений; уменьшение размеров опухоли, что улучшает условия ее резекции; получение сведений о реакции опухолевой ткани на облучение, что является одним из важных прогностических признаков [3].

Проведенное недавно рандомизированное исследование показало, что послеоперационные осложнения при сравнении пред- и послеоперационной ЛТ в большинстве своем одинаковые. Местный контроль и безметастатическая выживаемость при среднем периоде наблюдений 3,3 года значительным образом не различалась. Функция конечности была одинакова в обеих группах спустя 12 месяцев после операции, но через 2 года число фиброзов (56% и 28%) и лимфостазов (24% и 7%) были выше в группе с послеоперационной ЛТ, в связи с большим объемом облучаемой ткани и дозой облучения [4].

Одной из новых методик при комбинированном лечении СМТ является интраоперационная ЛТ (ИОЛТ) с использованием пучка быстрых электронов. Применение ИОЛТ позволяет уменьшить дозу облучения окружающих нормальных тканей, т.к. облучается непосредственно ложе удаленной опухоли.

Нами планируется разработать схему комбинированного лечения СМТ с использованием предоперационной ЛТ и органосохраняющей операции с ИОЛТ. Для этого будет набрана исследуемая группа из 30 больных.

Этапы комбинированного лечения исследуемой группы:

I этап: Предоперационная ДГТ в режиме среднего фракционирования доз, РОД 3,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД 36 Гр.

II этап: Через 1-5 дней после ДГТ, выполняется широкое иссечение опухоли с ИОЛТ на ложе удаленной опухоли однократная доза которой рассчитывается по формуле в зависимости от величины СОД предоперационного курса ДГТ и перерыва в лечение.

III этап: При степени злокачественности опухоли G3 через две недели после операции назначается адъювантная химиотерапия: ифосфамид 2,5г/м² 1-3 дни, месна 2,5г/м² 1-4 дни, доксорубицин 20мг/м² 1-3 дни, дакарбазин 250мг/м² 1-3 дни, 4 курса с интервалом 4 недели.

По данной схеме в ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН уже пролечено 16 больных. Результаты лечения будут сравниваться с контрольной группой больных, которые получали послеоперационный курс ДГТ, после широкого иссечения опухоли с применением ИОЛТ.

Таким образом, планируется изучить эффективность комбинированного лечения СМТ с использованием предоперационной ДГТ и ИОЛТ. Будет проводиться сравнительный анализ отдаленных результатов и качества жизни больных при использовании смешанной лучевой терапии в режиме предоперационной и послеоперационной ДГТ в сочетании с ИОЛТ. Это позволит выявить преимущества предоперационной ЛТ, а также определить показания для ее применения в клиниках.

Список литературы:

1. Шугабейкер, П. Х., Малауэр, М. М. Хирургия сарком мягких тканей и костей. - М.: Медицина., 1996. - 440 с.

2. Бохян, Б.Ю. Возможности лекарственного лечения локализованных сарком мягких тканей // Практическая онкология - Т.5, №4 - 2004, с. 265-267

3. Канаев, С.В. Возможности лучевой терапии сарком мягких тканей // Практическая онкология - Т.5, №4 - 2004, с. 256-263

4. Davis, A.M., et al., Late radiation morbidity following randomization to preoperative versus postoperative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma. Radiother Oncol, 2005. 75(1): P. 48-53.