Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск. Кафедра общей хирургии

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 66-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2007 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 1,5 мб)

Задача оперативного лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) - дело весьма непростое как для хирургов, так и для анестезиологов.

При хирургическом лечении больших и гигантских ПВГ самым ответственным моментом является вправление в брюшную полость органов из объемного грыжевого мешка, приводящее к резкому повышению внутрибрюшного давления (ВБД), высокому смещению диафрагмы и органов грудной клетки, что, несомненно, ограничивает или нарушает их функции.

Создавшееся положение существенно усугубляет послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В результате после герниопластики формируется порочный замкнутый круг: повышенное внутрибрюшное давление - парез кишечника - нарушение легочной вентиляции - гипоксия - парез кишечника (усиление) - повышение внутрибрюшного давления (усиление) - ранний рецидив грыжи [2]. В таких случаях при неадекватной дооперационной подготовке у больных с грыжами больших размеров развивается тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Внезапное повышение ВБД (более 20-30 мм рт. ст.) после вправления содержимого грыжевого мешка может вызвать рефлекторную анурию или олигурию [1, 4].

У пациентов гериатрического возраста есть свои дополнительные трудности. Указанный контингент больных нуждался в индиви­дуальном подходе при выборе метода дооперационной подготовки. В таких случаях необходимо создавать индивидуа­лизированную модель послеоперационного состояния больного. Она предусматривает постепенную и дозированную коррекцию внутрибрюшного давления и основных витальных функций ор­ганизма. Такая модель способствует уменьшению степени опе­рационного риска, снижению числа прогнозируемых ранних послеоперационных осложнений и улучшению отдаленных ре­зультатов реконструктивных герниопластических операций. Таким образом, главной задачей предоперационного периода является коррекция внутрибрюшного давления с целью создания модели послеоперационного периода.

Традиционно сложной является область герниологии, свя­занная с моделированием индивидуальных конструкций гры­жевых бандажей, предназначенных для дооперационной кор­рекции внутрибрюшного давления у больных с ПВГ. В практической хирургии можно встретить бандажи разной кон­струкции: от заводских до самых причудливых импровизаций и многочисленных приспособлений (пояса, ремни, повязки, корсеты, пневмокостюмы и др.) [3,5]. Они практически не в состоянии надежно пре­дохранить грыжу от ее ущемления и, тем более, адекватно корри­гировать внутрибрюшное давление у больных с грыжами больших размеров.

В клинике общей хирургии СибГМУ М.С. Дерюгиной разработаны различные виды бандажей, позволяющие создавать модель послеоперационного периода у пациентов с ПВГ с учётом степени тяжести основного и сопутствующего заболевания.

Для предоперационной коррекции ВБД у пациентов гериатрического возраста используют компрессионно-корригирующий грыжевой бандаж, применяемый при больших и гигантских вентральных грыжах

Грыжевой бандаж (патент № 1718912) данной конструкции предназначен для обеспечения полной и равномерной адапта­ции больных с большими и гигантскими ПВГ к условиям раннего послеопе­рационного периода. Поставленная цель достига­ется тем, что в бандаже содержатся компрессионный элемент; элемент крепления, выполненный в виде двух съемных скоб из сверхэластичного никелида титана, обладающего термомехани­ческой памятью; устройство регулирования в виде стопорного винта, закрепленного в центре металлических планок компрес­сионного элемента; устройство для контроля внутрибрюшного давления в виде пневмокамеры, вмонтированное в компресси­онный элемент и соединенное через патрубок с регистрирую­щим устройством.

Элемент крепления, выполненный в виде двух скоб из сверх­эластичного никелида титана с термомеханической памятью, поз­воляет проводить постепенную равномерную дозированную ком­прессию на всей поверхности живота и нижней части грудной клетки, тренируя торакоабдоминальные органы к условиям ран­него послеоперационного периода. Сверхэластичность металла предупреждает внезапное повышение внутрибрюшного давле­ния, что создает возможность целенаправленно увеличивать компрессию как по силе, так и по времени.

Контроль давления в брюшной полости, осуществляется с помощью пневмокамеры, соединенной с регистрирующим ус­тройством, состоящим из последовательно соединенных аппарата Вальтмана, сильфона, двух индукционных катушек, усилителя и самопишущего прибора, позволяет графически регистрировать изменения давления в брюшной полости круглосуточно. Тем самым мы имеем возможность постоянно получать информацию о степени компрессии и эффективности проводимой дооперационной адаптации больного к повышенному ВБД, соответствующему раннему послеоперационному состоянию.

Устройство работает следующим образом: бандаж наклады­вается в горизонтальном положении больного после вправле­ния содержимого грыжевого мешка. Под спину пациента под­водится компрессионный элемент, края которого с вшитыми планками сближаются. В концевые отверстия планок в состоя­нии полного разгибания вставляются охлажденные скобы из никелида титана. В последующем, по мере их нагревания от окружающей среды или рук пациента, происходит сжимание скоб, что приводит к плавному и равномерному повышению ВБД. Степень компрессии брюшной стен­ки регулируется стопорным винтом, соединяющим обе планки в центре через резьбовые отверстия. Одновременно проводится графическая регистрация изменений внутрибрюшного давления посредством регистрирующего устройства. Данным способом было подготовлено 57 пациентов гериатрического возраста с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. Конструкция данного бандажа позволяет проводить полную адаптацию органов грудной и брюшной полостей за счет эластичного рав­номерного повышения внутрибрюшного давления, постепенно приближая общее состояние больного к раннему послеопера­ционному периоду, что исключает возможность возникновения острой легочной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Графическая регистрация внутрибрюшного давления, дает возможность постоянно получать информацию о степени эффективности проводимой предоперационной подготовки. Положи­тельно что бандаж имеет простое и удобное для пользования устройство. Он не нарушает функцию внутренних органов, не за­трудняет движений и не создает ощущения неловкости. Все это позволяет пациентам самостоятельно готовить себя к реконструк­тивной операции в домашних условиях, на дневном стационаре и без отрыва от производства.

Эффективность применения бандажа подтверждается постепенной нормализацией показателей внутрибрюшного дав­ления, спирографии, электрокардиограммы, артериального дав­ления, пульса и дыхания, а также значительным улучшением результатов герниопластичсских операций.

Список литературы:

1. Гранкин, В.Е. Предоперационная адаптация больных и хирургическое лечение послеоперационных грыж. Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 1988. - 26 с.

2. Дерюгина, М.С. Реконструктивно-пластическая хирургия сложных вентральных грыж и диастазов прямвх мышц живота. - Томск, 1999. - С. 96-121.

3. Эндзинас, Ж.А. Дозированная пневмокомпрессия в комплексной предоперационной подготовке больных послеоперационными вентральными грыжами: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 1986. - 23 с.

4. Яцентюк, М.Н., Фелештинский Я.П. Влияние комплексной предоперационной подготовки на функцию дыхания у больных с большими и огромными послеоперационными грыжами живота // Клинич. хирургия. - 1989. - № 2. - С. 34-35.