В последнее время растет количество больных с патологией билиопанкреатодуоденальной зоны. Такие состояния, как травмы и ранения живота, сопровождающиеся повреждением гепатикохоледоха, рубцовые стриктуры, стенозы большого дуоденального сосочка, холедохолитиаз, а так же наружные и внутренние желчные свищи нуждаются в оперативном вмешательстве. Помимо воспалительных и травматических процессов, немаловажную роль в развитии стеноза холедоха играют доброкачественные и злокачественные новообразования. Многие из этих заболеваний приводят к развитию механической желтухи. Поэтому выбор оптимальной тактики операции является залогом успешной послеоперационной реабилитации. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последнее время при хирургических вмешательствах, результаты их не могут полностью удовлетворить хирургов в первую очередь из-за высокой летальности (12-35%)[1]. Риск радикальных операций и особенно их неудовлетворительные отдаленные результаты приводят к преобладанию паллиативных операций при опухолевой обструкции желчных путей, хотя в последние годы имеются более оптимистичные наблюдения. По данным ряда авторов [2], оперативные вмешательства при доброкачественном поражении внепеченочных желчных протоков в 15-25% случаев заканчиваются наложением билиодигестивных анастомозов. При злокачественном поражении панкреатодуоденальной зоны количество подобных операций увеличивается до 40-84%. У 15-17% пациентов после выполнения панкреатодуоденальной резекции отмечается несостоятельность билиодигестивных анастомозов, что ведет к формированию наружных желчных свищей. Рефлюкс-холангит встречается у 1,5-22,4% больных после наложения анастомоза, а такое грозное осложнение, как рубцовая стриктура анастомоза наступает в 8,4-28,3% случаев [3].
Существует множество методик наложения как холецистоэнтеро-, так и холедохоэнтероанастомозов. При проведении паллиативных операций предпочтение отдается холецистоеюноанастомозу [1]. При выполнении реконструктивных операций, при протяженной или высокой стриктуре общего желчного протока отдается предпочтение холедохоеюноанастомозу с межкишечным соустьем по Брауну, при невозможности такого варианта вмешательства (низкое впадение пузырного протока или прорастание его опухолью) наложение гепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле. Но проблема большинства методик-отсутствие арефлюксности. Заброс пищевых масс в холедох может вызвать развитие восходящего холангита. В связи с этим предложены различные операции с формированием клапанов в области анастомоза, а также методы инвагинационного варианта формирования билиодигестивного соустья.
С целью снижения осложнений, вызванных рефлюксом, в клинике им.Савиных А.Г. разработана в эксперименте методика формирования компрессионно-клапанного холедохоеюно- и холецистоеюноанастомозов. Для образования клапана использовалась конструкция из никелида титана с памятью формы.
Экспериментальные исследования выполнены на 10 беспородных собаках обоего пола. 6 животным наложен холецистоеюно-, а 4-холедохоеюноанастомозы. Прослежены результаты операции в сроки до 3 месяцев
Методика наложения анастомозов следующая: выполнялась верхнесрединная лапаротомия и резекция общего желчного протока. Затем участок тощей кишки, проводился позади ободочной кишки. На противобрыжеечной стороне инфильтрировалась физиологическим раствором с помощью шприца стенка тонкой кишки таким образом, чтобы отслоить серозно-мышечный слой от слизисто-подслизитого. Производилось рассечение в продольном направлении серозного и мышечного слоя до подслизистого, и накладывался ряд серозно-мышечных швов между холедохом и тощей кишкой. Культя холедоха укладывалась на подслизистый слой кишки, который затем рассекался и накладывалось компрессионное устройство на заднюю стенку холедоха и слизисто-подслизистый слой тощей кишки. Далее формировали переднюю стенку анастомоза ручным швом и над холедохом сшивали серозно-мышечный слой. Межкишечный анастомоз накладывался по Брауну. Операция завершалась ушиванием брюшной полости. Формирование холецистоеюноанастомоза производилось по той же методике.
Проведено комплексное исследование анастомозов. Компрессионное устройство отходило на 7-9 сутки. Ни в одном из исследованных макро- и микропрепаратов не выявлено воспаления желчных протоков, рубцевания зоны анастомоза, микробиологическое исследование желчи в протоках и пузыре показало ее стерильность, посев с зоны анастомоза также стерилен. Во время выполнения гидропневмопрессии анастомоз выдерживал давление до 200 мм. рт.ст.
На основании наших исследований можно сделать заключение, что данный анастомоз обладает антирефлюксными свойствами, что позволит снизить число ранних и поздних послеоперационных осложнений. Компрессионный метод формирования анастомоза помогает избежать такого осложнения, как лигатурные свищи, а сформированный клапан препятствует забросу кишечного содержимого в желчные протоки и предотвратить опасность развития восходящей инфекции. Такой способ наложения анастомоза привлекает своей простотой, надежностью и быстротой выполнения. Перечисленные преимущества подтверждают перспективность направления и позволяют продолжить начатое исследование.