Диабетическая нефропатия в настоящее время является важной социально-экономической проблемой, учитывая широкую распространенность сахарного диабета (по данным за 2002 г. вг. Томске и Томской области заболеваемость сахарным диабетом 1 типа среди детей и подростков составляет 51 и 84,3 на 100 тыс. населения) и непрерывный рост заболеваемости сахарным диабетом, а также увеличение продолжительности жизни больных. Специалисты прогнозируют существенный рост распространенности диабетического поражения почек в ближайшем будущем. Диабетическая нефропатия - это ожидаемое осложнение, развивающееся при неудовлетворительной компенсации углеводного обмена. В то же время - это не фатальное, а предотвратимое осложнение в случае своевременного начала профилактических и лечебных мероприятий.
Серьезность проблемы диабетического поражения почек заключается в том, что первые стадии нефропатии бессимптомны. Единственной стадией, которая является обратимой и которую можно выявить в клинике, это стадия микроальбуминурии. В этой стадии, как правило, нет клинических проявлений нефропатии, обычными методами (общий анализ мочи, проба по Зимницкому) белок в моче не обнаруживают, но при использовании иммунотурбидиметрического метода выявляется экскреция альбумина с мочой в пределах от 30 до 300 мг/сутки. Если начать лечение в эту стадию, то, как правило, удается добиться снижения альбуминурии. Потенциальным путем защиты почек считают применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Препараты этой группы снижают повышенное системное артериальное давление, а также нормализуют гидростатическое давление в капиллярах почечных клубочков и способствуют уменьшению первых признаков ДН (гиперфильтрации и альбуминурии), тормозят склеротические процессы в почках.
Впервые в рамках «Школы управления диабетом» на базе эндокринного отделения ДБ №1 был организован «Класс диабетической нефропатии» для детей с сахарным диабетом 1 типа (СД 1 типа) и их родителей. За 2002 г. в «Классе диабетической нефропатии» прошли обучение и обследование 32 пациента в возрасте от 10 до 21 года (средний возраст 15 лет) со стажем СД 1 типа от 3 до 16 лет (в среднем 7,2 года). Перед обучением проводилось анкетирование детей для выявления уровня знаний о заболевании и диабетической нефропатии (ДН). Занятие проводилось по разработанной схеме, включавшей информацию о роли почек в организме, особенностях их функционирования при диабете, критериях компенсации диабета, причинах поражения почек, методах диагностики, особенностях терапии ДН (диета, препараты ингибиторы АПФ). Всем участникам обучения выданы информационные письма о ДН. Кроме того, проводилось определение количества альбумина в моче и активности ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) сыворотки крови, для решения вопроса о наличии ДН и необходимости назначения ингибиторов АПФ. Также проводилась динамическая реносцинтиграфия с 99мТс-пентатехом и посев мочи на стерильность. Диагноз диабетической нефропатии ставился на основании классификации по Morgensen C. (1983 г) в модификации Дедова И.И. (2002 г.). Критерием наличия микроальбуминурии (МАУ) был уровень альбумина в моче 30 - 300 мг/сутки, протеинурии - более 300 мг/сутки.
Оценка знаний больных до обучения в классе выявила следующее. О критериях компенсации СД не знают 43%детей, о роли гликированного гемоглобина 73%, о микроальбуминурии 83% , особенностях диеты и медикаментозной терапии 73% детей.
По данным проведенного обследования ДН в стадии микроальбуминурии была выявлена у 10 детей (31,3%), причем у 6 (18,8%) - впервые, а в стадии протеинурии - у 3 детей (9,4%). Все дети получали ингибиторы АПФ (энап, капотен) в течение от 2 до 12 месяцев (в среднем - 4 мес). У 8 человек (61,5%) отмечалась положительная динамика в виде снижения содержания альбумина в моче и активности АПФ сыворотки крови. У больных уровень МАУ снижался с 98,5±28 мг/сутки до уровня 12,7±5,6 мг/сутки (р<0,05), активность АПФ снижалась с 66,5±5,9 до 27,9±2,7 (р<0,05). Отмечалось снижение альбуминурии у 2 пациентов с ДН в стадии протеинурии с 900 мг/сутки до 420 мг/сутки, ауодного - до нормоальбуминурии. Однако у 3 больных применение ингибиторов АПФ оказалось неэффективным, и уровень МАУ повышался. Обращает на себя внимание, что у этих детей активность АПФ изначально не была повышена, с чем, вероятно, связано отсутствие эффекта терапии.
Через 6 месяцев после обучения была проведена оценка уровня знаний у 20 пациентов, которая показала, что они выросли на 80-90% по отдельным вопросам.
Выводы:
Организация «Класса диабетической нефропатии» в рамках «Школы управления диабетом» является эффективным и перспективным методом профилактики и лечения диабетической нефропатии.
Лечение ДН необходимо проводить под контролем активности АПФ сыворотки крови для решения вопроса о подборе адекватного метода терапии. Ингибиторы АПФ следует назначать больным с исходно высоким уровнем активности АПФ.