|
Сибирский
государственный медицинский университет,
г. Томск. Кафедра госпитальной терапии
с курсом спортивной медицины и физической
реабилитации
Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 66-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2007 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.
Скачать сборник целиком (формат .PDF, 1,5 мб)
Бронходилатационный
тест является обязательным компонентом
диагностического поиска у больных с
синдромом бронхиальной обструкции,
поскольку позволяет отдифференцировать
органическое поражение аппарата внешней
вентиляции от функционального. Обладая
высокой степенью воспроизводимости
при правильном выполнении маневра,
постбронходилатационный показатель
ОФВ1 дает возможность мониторировать
состояние бронхиальной проходимости
и ее вариабельность, а также лежит в
основе постадийной классификации ХОБЛ.
Наиболее корректным критерием оценки
обратимости бронхиальной обструкции
является прирост ОФВ1 по сравнению с
должным значением этого показателя у
данного больного.
Величина
прироста ОФВ1 большая либо равная 15% от
должного и большая либо равная 200 мл
признана маркером положительного
бронходилатационного ответа, и при
получении такого прироста бронхиальная
обструкция документируется как обратимая.
Современная
концепция диагностики и лечения ХОБЛ
базируется на утверждении того, что
данное заболевание является неуклонно
прогрессирующим и сопровождается
частично обратимой бронхиальной
обструкцией. Однако до настоящего
момента в литературе отсутствовали
сведения о зависимости этого критерия
от тех или иных показателей местного и
системного воспаления, а также о его
реакции на проводимую терапию. В то же
время, именно поддержание воспалительных
явлений в бронхолегочном регионе
является определяющим фактором
прогрессирования заболевания.
Исследования
показали, что ключевая роль в формировании
и поддержании воспалительного процесса
в легких при ХОБЛ принадлежит запуску
свободнорадикального окисления путем
неконтролируемой преимущественно
миелопероксидаззависимой генерации
активных форм кислорода нейтрофилами
и эозинофилами. Повреждение клеточных
мембран, ферментативных систем снижает
активность сурфактанта, нарушает
мукоцилиарный клиренс, извращает функцию
фибробластов, что ведет к развитию
фиброза, эмфиземе легких и, как следствие
необратимых органических изменений,
провоцирует неуклонное снижение
бронхиальной проходимости.
Цель
исследования: оценить влияние процессов
местного и системного воспаления на
показатель обратимости бронхиальной
обструкции и его изменение на фоне
проводимой терапии.
Материал
и методы. Клиническое обследование и
лечение пациентов проводилось в
соответствии с регламентом GOLD
2003 и национальными рекомендациями по
диагностике и лечению ХОБЛ. Клинические
симптомы оценивались в баллах по шкале,
предложенной Ю.Л. Кунициной и Е.И. Шмелевым
(2003г). Суммированием баллов определялось
значение клинического индекса до и
после проведенной стандартной терапии,
разница между клиническим индексом до
и после курса терапии обозначалась как
динамика клинического индекса.
Тест
6-минутной ходьбы (6MWD─ 6
min
walking
distance)
проводился в соответствии со стандартным
протоколом. Разница между дистанцией,
пройденной пациентом после курса терапии
и до лечения определялась как динамика
пройденного пути.
Характеристики
воспаления включали в себя данные
цитологического исследования
индуцированной мокроты, показатели
активности миелопероксидазы (МПО),
катионного протеина (КП) в нейтрофилах
индуцированной мокроты, периферической
крови, очага асептического воспаления.
Очаг асептического воспаления формировался
по методике «кожного окна»
J. Rebuck, в
модификации Д.Н. Маянского, И.Г. Урсова.
МПО в нейтрофилах крови и мокроты
определялась цитохимическим методом
Грэхема - Кнолля с компьютерной
морфометрией. В индуцированной мокроте
определялись показатели каллекреин-кининовой,
протеиназ-антипротеиназной,
оксидант-антиоксидантной систем.
Обследование пациентов проводилось
при поступлении в пульмонологическое
отделение и на 12-14 день проведения
терапии.
В
исследование были включены 125 пациентов
с обострением ХОБЛ II-IV
стадии в возрасте от 24 до 75
лет, средний возраст - 58,2±1,03 лет.
Статистическая
обработка результатов исследования
проводилась непараметрическими методами.
Значимость результатов статистического
анализа оценивалась при p
< 0,05.
Результаты
и обсуждение. В результате проведенного
лечения на всех стадиях заболевания
получен регресс в отношении
клинического индекса как суммарного
показателя основных клинических
симптомов, таких как кашель, продукция
мокроты, одышка, хрипы, ночное удушье.
При оценке показателей теста с 6-минутной
ходьбой до и после курса терапии
происходило увеличение пройденной
дистанции, сатурации кислорода, уменьшение
показателей частоты дыхания, как до,
так и после физической нагрузки.
Однако,
наряду с явным клиническим улучшением
анализ основных спирометрических
показателей не выявил достоверной
динамики функции внешнего дыхания при
всех стадиях заболевания (р>0,05). Мы не
получили адекватного прироста ОФВ1 по
сравнению с должными значениями,
эмпирически подтвердив, что прирост
ОФВ1 обратно коррелирует со стадией
заболевания: чем выше стадия, тем ниже
прирост ОФВ1 (r=-0,42; р=0,002).
Обратимость бронхиальной обструкции
тесно связана с показателями вентиляции
легких, прямо коррелируя с ЖЕЛ (r=0,42;
р=0,002) и исходным ОФВ1 (r=0,36;
з=0,01), что повторяется и после лечения.
Также
прирост ОФВ1 соответствует общеклиническому
состоянию больного - более выраженной
эмфиземе (r=-0,5; р=0,007) и
одышке (r=-0,36; р=0,009)
соответствует меньшая обратимость
обструкции дыхательных путей, что вполне
объяснимо, поскольку даже при значительном
расслаблении бронхов измененные,
"раздутые" легкие не позволяют
значительно увеличить ОФВ1.
В то
же время был прослежен ряд интересных
корреляций. Так оказалось, что нейтрофильная
активность индуцированной мокроты
связана с показателем обратимости
бронхиальной обструкции. В частности,
отмечена обратная корреляция между
количеством нейтрофилов в мокроте
(ключевой элемент поддержания воспаления
в бронхолегочном регионе при ХОБЛ) и
приростом ОФВ1 по сравнению с должными
значениями (r=-0,3; р=0,03). При
этом количество катионного протеина и
миелопероксидазы в клетках связано
прямой корреляцией с обратимостью
бронхиальной обструкции (r=0,3;
р=0,045 и r=0,5; р=0,003). Мы считаем,
что количество цитоактивных ферментов
внутри нейтрофила, его заполненность
ими отражает эффекторную неактивность
клетки в отношении инициации
деструктивно-воспалительных изменений.
Другими словами, "нашпигованные"
ферментами нейтрофилы по той или иной
причине еще не успели реализовать свой
разрушительный потенциал. Такие выводы
подтверждаются тем, что количество
свободной миелопероксидазы в бронхолегочном
регионе прямо коррелирует с основными
клиническими симптомами (чем больше
"опустошенных" клеток и свободного
фермента, тем выше (хуже) клинический
индекс), тогда как на фоне терапии
количество миелопероксидазы внутри
клетки возрастает, что сопровождается
клиническим купированием обострения.
Аналогия
прослеживается и в отношении активности
клеточного фагоцитоза в индуцированной
мокроте, который обратно коррелирует
с приростом ОФВ1 (r=-0,64;
р=0,033).
Получены
данные в отношении корреляций между
размерами нейтрофилов крови, индуцированной
мокроты и обратимостью бронхиальной
обструкции. Оказалось, что меньшему
размеру нейтрофилов соответствует
меньший прирост ОФВ1 (r=0,46;
р=0,007). Объяснение этому факту находим
в следующем. Как известно при ХОБЛ
выявляется повышенное количество
нейтрофилов в бронхолегочном регионе.
Аккумуляции клеток способствуют
следующие причины. Оксиданты табачного
дыма (вероятно совместно с другими
факторами, возможно обусловленные
генетической детерминированностью)
вызывают полимеризацию актина нейтрофилов
и снижают их деформируемость, уменьшает
величину. Снижение деформируемости
способствует «застреванию» нейтрофилов
в капиллярах легких и их адгезии к
эндотелию. Адгезия клеток сопровождается
генерацией АФК. Гигантское скопление
активированных нейтрофилов в капиллярной
сети альвеол приводит к оксидативному
стрессу, под действием которого происходит
разрушение структурных элементов
альвеол и формирование эмфиземы и
фиброза, а, значит, ухудшает вентиляционные
возможности легких.
Также
была обнаружена прямая корреляция
обратимости бронхиальной обструкции
с количеством эозинофилов в индуцированной
мокроте (r=0,65; р=0,03). С
приростом ОФВ1 прямо коррелирует
количество гистиоцитов в мокроте
(r=0,42; р=0,01) и обратно
коррелирует количество слизи (r=-0,39;
р=0,015). Обсемененность мокроты кокковой
флорой связана обратной корреляцией с
приростом ОФВ1 (r=-0,54;
р=0,04).
Нами
прослежена прямая корреляционная связь
между результатами бронходилатационного
теста и количеством мицелия грибов в
индуцированной мокроте (r=0,5;
р=0,001). Причем эта связь наиболее выражена
у пациентов, сочетающих ХОБЛ с ХСН.
Видимо, эти больные подвержены более
частому обострению ХОБЛ, чему способствует
застойная сердечная недостаточность,
а, значит, им более часто назначаются
антибиотики, что способствует контаминации
слизистой бронхов грибами, преимущественно
Candida. Также, возможно, что
у таких больных за обострение ХОБЛ
ошибочно принимают эпизоды ухудшения
течения ХСН, что обусловливает
нерациональное назначение антибиотиков.
Пациентам
проводился тест «кожного окна», который
является моделью, позволяющей оценить
«поведение» нейтрофилов в очаге
воспаления. Большему количеству
деструктивных форм нейтрофилов в нем
соответствует меньший прирост ОФВ1
(r=-0,36; р=0,038). Мы полагаем,
что измененные неполноценные нейтрофилы
у больных ХОБЛ, являясь нестабильными,
более склонны к дегрануляции цитолитических
ферментов, а, следовательно, в большей
степени опосредуют развитие воспаления.
Выводы.
1. Обратимость бронхиальной обструкции
у больных ХОБЛ зависит от выраженности
явлений системно-регионального
воспаления, опосредуемого высокой
цитоэффекторной активностью, прежде
всего, нейтрофилов.
2.
Современный стратегический подход к
лечению ХОБЛ, к сожалению, не позволяет
достичь адекватной обратимости
бронхиальной обструкции у больных со
стойким органическим поражением и не
носит, в полном смысле, сдерживающий
характер, поскольку не перекрывает
основные патогенетические звенья
эволюции заболевания - не прекращает
прогрессирование фиброза и эмфиземы,
следствием чего является нарастающее
ухудшение вентиляционной функции
легких.
Список
литературы:
-
Маянский,
Д.Н., Урсов, И.Г. Лекции по клинической
патологии: Рук-во для врачей / Новосиб.
мед. ин-т. - Новосибирск: Ин-т теплофизики,
1997. - 249 с.
|
