Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск. Кафедры госпитальной хирургии с курсом онкологии и детских хирургических болезней

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 66-й научной студенческой конференции им. Н.И. Пирогова (г.Томск, 2007 год) под редакцией проф. Новицкого В.В. и д.м.н. Огородовой Л.М.

Скачать сборник целиком (формат .PDF, 1,5 мб)

По данным литературы травмы селезёнки у взрослых встречаются в 12 - 50% случаев повреждений живота, чаще при закрытой травме и колото-резаных торакоабдоминальных ранениях слева, занимая третье место по частоте после повреждений кишечника и печени, с летальностью 5,4 - 36,0%, достигающей при сочетанной травме 40,0 - 46,0%. У детей же повреждение селезёнки занимает первое место среди всех закрытых травм органов брюшной полости (46,9 - 61%). За последнее время отмечается тенденция к увеличению числа повреждений селезёнки [1, 2].

При травмах селезёнки первой степени возможно консервативное лечение больных, при более серьёзных повреждениях необходимо срочное оперативное вмешательство, с выполнением одной из следующих органосохраняющих операций (ОСО): спленорафия (наложение П-образных, обвивных швов), коагуляция (электро-, диатермо-, лазерная, СО2-), тампонада (прядью большого сальника на сосудистой ножке, тефлоновой прокладкой, рассасывающейся гемостатической марлей, кетгутовой сеткой) или резекция селезёнки (атипичная с аутотрансплантацией, сегментарная при помощи наложения кетгутовой лигатуры с перитонизацией большим сальником или париетальным листком брюшины). Несмотря на широкий арсенал ОСО, все они имеют ряд серьёзных недостатков, крайне ограничивающих их применение, главным из которых является продолжающееся кровотечение вследствие несовершенства имеющихся методов гемостаза повреждений селезёнки [2]. Сложность остановки кровотечения при ОСО связана с особенностями топографии и морфологии селезёнки, которыми являются: глубокое расположения органа в брюшной полости, большая вариабельность формы и строения ворот, плотная фиксация капсулы к подлежащей ткани, кавернозное строение паренхимы и слабовыраженный соединительно-тканный остов. Процент неэффективных спленорафий составляет от 35 до 50%. [5]. Недостаточная эффективность использования традиционных способов гемостаза вынуждает хирургов выполнять спленэктомию (СЭ) даже при поверхностных повреждениях селезёнки. Во многих случаях СЭ является следствием ятрогенной травмы в результате дополнительного повреждения селезёночной ткани при наложении швов. По данным статистики СЭ при травмах селезёнки выполняется в 97,4% случаев [3]. Значение селезёнки для сохранения антимикробной и антибластической резистентности организма в настоящее время установлено и не подвергается сомнению [4]. Известно, что СЭ далеко не безразлична для организма и нередко сопровождается серьёзными послеоперационными осложнениями, частота которых достигает 11 - 62% и функциональными нарушениями [1, 2, 5]. Специфическими для СЭ осложнениями являются гематомы и абсцессы ложа селезёнки, кровотечение, некроз стенки желудка, требующие зачастую выполнения повторных операций [2]. Серьёзную опасность представляет сепсис, характеризующийся быстрым прогрессированием и высокой летальностью (до 50%) [3]. Вероятность развития сепсиса после спленэктомии составляет 7% за 10 лет. Около 25% больных после спленэктомии хотя бы раз в жизни переносят тяжелую инфекцию. Риск инфекции максимален в первые 3 года после операции. Примерно 15% инфекций являются смешанными. Чаще всего отмечаются инфекции кожи и легких, а также сепсис. Повышенная восприимчивость к бактериальным инфекциям обусловлена тем, что в отсутствие селезенки не происходит удаление опсонизированных бактерий. Так же после спленэктомии снижается образование антител к Т-независимым антигенам, таким, как полисахариды бактериальных капсул. Отмечаются и тромботические осложнения (в том числе тромбоз спленопортального русла).

Всё вышеперечисленное указывает на то, что основной путь улучшения результатов лечения больных с травматическими повреждениями селезёнки заключается в совершенствовании методов гемостаза и в повышении, вследствие этого, удельного веса ОСО. Новые возможности в хирургии появились с открытием никелида титана, обладающего эффектом памяти, сверхэластичности и биологически совместимого с тканями организма. Эти свойства позволяют предположить перспективность использования конструкций из вышеупомянутого материала для осуществления эффективного гемостаза при ОСО на повреждённой селезёнке.

В связи с этим целью нашей работы явилось в эксперименте оценить возможность проведения ОСО при травмах селезёнки за счёт совершенствования способов гемостаза конструкциями из никелида-титана.

Эксперименты проводились в отделе экспериментальной хирургии ЦНИЛ СибГМУ. Под эфирным наркозом прооперированы 34 белые лабораторные крысы (половозрелые самцы массой 100 г). После выполнения лапаротомии моделировали сквозные раны селезёнки, путём нанесения разрезов скальпелем на диафрагмальной поверхности селезёнки в средней трети, наблюдали кровотечение, затем пересекали и лигировали сегментарные селезёночные артерии переднего полюса органа. Охлаждённую стерильную конструкцию подготавливали к установке, разводя бранши на расстоянии 15 мм и накладывая её на свободную часть селезёнки латеральнее ранения. Бранши конструкции, нагреваясь, постепенно сближались, сдавливая паренхиму органа и обеспечивая компрессионный гемостаз. Через 30 с, когда бранши конструкции полностью смыкались, кровотечение останавливалось. После чего проводили резекцию повреждённого сегмента селезёнки. Заканчивали оперативное вмешательство послойным ушиванием передней брюшной стенки. На 7-е сутки проводили снятие рентгенограмм, УЗ исследование, по результатом которых фиксировали чёткую визуализацию конструкции в брюшной полости прооперированных крыс.

Экспериментально было установлено, что конструкция самостоятельно отпадает на 9-е сутки после операции, для этого животных выводили из опыта в разные сроки после операции (1-е, 5-е, 7-е, 9-е, 10-е, 14-е, 30-е сутки). Конструкцию удаляли из брюшной полости на 9-10-е сутки. При проведении повторных лапаротомий в брюшной полости животных отмечали умеренно выраженный спаечный процесс в области оперативного вмешательства, резекционный край линейной формы, к нему на всём протяжении фиксирован сальник, после отделения которого появлялась ровная гладкая поверхность селезёнки. Повторных кровотечений не было. Препараты селезёнок взяты для гистологических исследований. Данная конструкция обеспечивала надёжный гемостаз без дополнительного прошивания резецированного края, что позволяет избежать дополнительной травматизации селезёнки, является профилактикой повторных кровотечений в послеоперационном периоде и значительно упрощает технику резекции.

Таким образом, можно утверждать, что гемостаз предложенной конструкцией из никелида-титана является достаточно состоятельным для проведения ОСО при травмах селезёнки.

Список литературы:

1. Алексеев, В.С. Клинико-анатомическое обоснование органосохраняющих операций при повреждениях селезёнки : Автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.С. Алексеев. - Саранск, 1997. - 18 с.

2. Бонюхов, П.А. Хирургическое лечение повреждений селезёнки конструкциями из материала с памятью формы : Автореф. дис. ... канд. мед. наук / П.А. Бонюхов. - Кемерово, 1997. - 28 с.

3. Рагимов, Г.С. Резекция селезёнки : Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г.С. Рагимов. - Махачкала, 1994. - 23 с.

4. Усольцев, Ю.Л. Атипичная резекция селезёнки : Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю.Л. Усольцев. - Иркутск, 1998. - 24 с.

5. Привалов, Ю.А. Гемостаз феракрилом при органосохраняющих операциях на селезёнке : Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю.А. Привалов. - Иркутск, 1997. - 24 с.