Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Ведение беременности и родоразрешение женщин с рубцом на матке после миомэктомии – актуальная акушерско-гинекологическая проблема последних лет. Это связано как с современной тенденцией к реализации репродуктивных планов после 30 лет, когда миома матки обнаруживается у 17-20% женщин, так и с «омоложением» этого заболевания – появлением пациенток с миомой матки в возрасте 20-25 лет. Оптимальным является лечение миомы до наступления беременности; предпочтение отдается оперативному лечению с соблюдением принципов реконструктивно-пластической хирургии или сочетанию хирургических методов с гормонотерапией. Однако даже своевременное проведение щадящей операции оставляет проблему репродукции у таких пациенток не до конца решенной, так как течение беременности после миомэктомии сопровождается большим количеством осложнений.
Проанализировано течение и исход беременности у 36 женщин с рубцом на матке после миомэктомии. Средний возраст пациенток составил 31,5 лет (от 25 до 44 лет). У 14 пациенток наблюдаемая беременность была первой, у 22 – повторной, из них только 14 предстояли повторные роды. В 16 случаях акушерско-гинекологический анамнез был отягощен 1 и более медицинским абортом, в 7 – 1 и более самопроизвольным выкидышем, у 3 пациенток имелся рубец на матке после кесарева сечения, у 2 – вторичное бесплодие смешанного генеза.
Давность заболевания до оперативного лечения составила в среднем 1 год (от 4 мес. до 2 лет), показанием к операции у 22 женщин были большие размеры миомы в репродуктивном возрасте и быстрый рост опухоли. В 12 случаях производилась лапаротомное удаление интерстициально расположенных миоматозных узлов размерами от 8 до 11 см (у 7 женщин – по передней стенке матки, у 5 – по задней), в 2 случаях – со сквозным рассечением стенки матки и вскрытием ее полости. У 11 пациенток выполнено удаление узлов преимущественно субсерозного расположения размерами от 3,5 до 5,5 см лапароскопическим методом, в 1 случае удалялся миоматозный узел на тонкой «ножке». Одной пациентке произведена гистерорезектоскопическая миомэктомия при субмукозном расположении узла размером 3 см по задней стенке матки.
У 14 пациенток миома матки была впервые выявлена при постановке на диспансерный учет по беременности. В сроке беременности 13-24 недель 11 из них были прооперированы в экстренном порядке в связи с нарушением кровообращения в узле миомы и 3 – в плановом порядке ввиду быстрого роста опухоли. Во всех 14 случаях миомэктомия проводилась лапаротомным доступом.
Течение беременности осложнилось угрозой прерывания у 79% женщин, прооперированных в течение наблюдаемой беременности, и у 31,8% прооперированных до ее наступления. У 3 пациенток (8,3%) была выявлена ИЦН. Плацентарная недостаточность IА стадии диагностирована у 29 женщин (80,6%), IАБ – у 4 (11%). Гестоз I половины беременности наблюдался у 27% пациенток, гестоз II половины легкой и средней степени тяжести – у 38,9% (тяжелых форм не было). Анемия I степени была выявлена у 27% женщин, перенесших миомэктомию вне беременности, в 2 случаях (9%) наблюдалась анемия средней степени и тяжелая. Среди пациенток, прооперированных в течение наблюдаемой беременности, анемия I-II степени диагностирована в 100% случаев; тяжелых анемий не было, возможно, вследствие рано начатого лечения.
Пролонгировать до доношенной удалось 35 беременностей (97,2%). Преждевременные роды в сроке 36 недель произошли у 1 пациентки с двойней.
Через естественные родовые пути были родоразрешены 6 (16,7%) пациенток, абдоминально – 30 (83,3%). Показания к плановому кесареву сечению у 21 беременной были абсолютно обусловлены рубцом на матке: 14 случаев миомэктомии в течение беременности (11 – ввиду некроза миоматозного узла, у 3 удалены 1 и более узлов очень больших размеров), из операций вне беременности 5 случаев расположения рубца на задней стенке матки, 1 – сквозной рубец больших размеров (со вскрытием полости матки) по передней стенке, 1 – по задней стенке после гистерорезектоскопии. У 9 пациенток показаниями к абдоминальному родоразрешению было сочетание рубца на матке с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие, возраст первородящей), осложнениями течения беременности (ФПН I АБ). У 1 беременной кесарево сечение было экстренным – в 36 недель при наличии двойни у первородящей в возрасте 44 лет. Во всех случаях рассечение матки произведено в нижнем сегменте. У 1 пациентки после кесарева сечения проводилась миомэктомия.
Роды через естественные пути проводились у пациенток с рубцом после удаления преимущественно субсерозно растущих узлов по передней стенке матки. 2 родов осложнились дородовым и ранним излитием околоплодных вод. Аномалий родовой деятельности зарегистрировано не было. Продолжительность родов колебалась от 8 до 12 ч 30 мин, безводный промежуток составил от 5 до 9 ч. Учитывая отсутствие сквозного рубца, контрольное ручное обследование полости матки не проводилось.
Во всех случаях послеоперационный и послеродовый период протекали гладко. Родилось 37 детей, все в удовлетворительном состоянии, с массой тела от 3000 до 3999 г – 34, 3 ребенка весом от 2100 до 2300 г. Перинатальных потерь не было.
Таким образом, при беременности у женщин после миомэктомии высока частота таких осложнений, как угроза прерывания, плацентарная недостаточность, анемия. При планировании репродуктивной функции у пациенток с миомой матки хирургическое лечение до наступления беременности более целесообразно в отношении осложнений беременности; методика операции определяется индивидуально с учетом особенностей опухоли. Рекомендуемый временной интервал между операцией и планируемым зачатием должен зависеть от выбранной оперативной тактики: 6-8 месяцев после лапароскопического удаления субсерозных узлов, 8 мес. – после гистерорезектоскопии, 10-12 месяцев – после лапаротомного удаления интерстициальных узлов. Ранняя диагностика и комплексное лечение осложнений течения беременности позволяют пролонгировать ее до доношенной в большинстве случаев. Тактика родоразрешения определяется как состоянием и особенностями рубца (роды через естественные родовые пути показаны, в основном, беременным с одиночным рубцом небольших размеров, расположенным на передней стенке матки). Оперативный способ родоразрешения ввиду высокой частоты осложнений течения беременности и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза у таких пациенток является преобладающим.