В гинекологических стационарах 25-30% всех оперативных вмешательств выполняется по поводу опухолевидных образований яичников [1, 2]. Отсутствие патогномоничных симптомов, частое осложнённое течение делает эту проблему особенно актуальной. За последние годы отмечается рост опухолевидных образований яичников вследствие увеличения числа оперативных вмешательств (кесарева сечения, оперативного лечения бесплодия), распространения внутриматочной контрацепции, воспалительных заболеваний органов малого таза, увеличения абортов у нерожавших женщин, возрастания числа первых поздних родов и т.д. Лечение ретенционных образований яичников нередко начинается с оперативного вмешательства, выполняемого в неоправданно большом объёме и не исключающего рецидива кист.
Литература, посвященная овариальным образованиям яичников, обширна, однако значительная её часть касается истинных опухолей [3, 4], в то время как они встречаются лишь в 10-25% случаев. Значительную часть объёмных образований яичников составляют опухолевидные ретенционные образования - 70,9% случаев. Кисты яичников встречаются в 17% от всех овариальных образований, из них фолликулярные - 85-90%, кисты жёлтого тела - 2-5%.
Цель настоящего исследования - изучить особенности клинического течения и лечения функциональных кист у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы исследования. Проведён ретроспективный анализ клинического течения заболевания, основных параметров операции, гистологического исследования материала 26 женщин с функциональными кистами яичников, находившихся на оперативном лечении в гинекологической клинике СибГМУ в 2003 году. Возраст пациенток находился в пределах от 18 до 42 лет, в среднем составил 27,8±1,4 года. Всем женщинам проводилось стандартное обследование, включающее данные анамнеза, бимануального исследования, ультразвукового сканирования органов малого таза, лапароскопию, а также гистологического исследования овариальных образований.
Результаты исследования.
Основными жалобами больных при поступлении являлись бесплодие, болевой синдром и нарушение менструального цикла. Первичное бесплодие выявлено у 23% (6 человек), вторичное бесплодие у 34,6% (9 человек); нарушение менструального цикла преимущественно по типу меноррагии или дисменореи у 61,5% (16 человек). Только у 2-х больных отмечалась олигоменорея. Боли внизу живота обнаружены у 38,5% (10 человек). Боли носили различный характер от незначительных до сильных, что соответствовало осложнённому течению основного заболевания. Из анамнеза выяснено, что у 3-х пациенток (11,5%) уже проводили цистэктомию по поводу фолликулярных кист, что свидетельствует о клинически рецидивирующем характере заболевания.
При гинекологическом исследовании объемные образования в области придатков матки были обнаружены у 16 (61,5%) женщин, при этом размер образований находился в пределах 4-15 см, в среднем составил 5,9±0,7 см, болезненность при пальпации проекции придатков и тракции матки за шейку была выявлена у 11 пациенток (68,8%). Консистенция образований была различной от тестоватой до плотной; в отдельных случаях образования были ограничены в подвижности. У 4 женщин (15,4%) не удалось пропальпировать придатки матки. Матка в 5 случаях (19,2%) была увеличена до 4-9 нед. беременности, имела неправильную форму, плотную консистенцию, ограниченную подвижность.
Ультразвуковое сканирование позволило диагностировать кистозные образования яичников у 19 (73,1%) пациенток. Визуализировалось жидкостное образование диаметром от 3 до 15 см (в 92,3% случаев диаметр не превышал 5 см), с тонкой капсулой, однородным содержимым. У 3-х женщин отмечено отчётливое утолщение капсулы, а в некоторых случаях выявлены тонкие перегородки с делением кист на камеры.
Оперативное лечение проведено всем больным. В плановом порядке прооперировано 14 женщин (53,8%), 8 (30,8%) - в отстроченном экстренном и 4 (15,4%) - в экстренном.
Показания к оперативному лечению имели сочетанный характер: бесплодие у 14 (53,8%) пациенток, объёмное образование яичника у 9 (34,6%), выраженный болевой синдром у 8 (30,8%). В зависимости от выраженности анатомических изменений, возраста женщин окончательный объём операции определялся индивидуально в процессе оперативного вмешательства, но в основном имел характер максимально бережного отношения к ткани яичника.
При проведении лапароскопии кисты образования были выявлены у всех пациенток, размеры которых варьировали от 3 до 14 см в диаметре. В большинстве случаев размеры не превышали 3-5 см (61,5% - 16 пациенток). Миома матки малых размеров обнаружена у 5 (19,2%) женщин; эндометриоз у 6 (23%); спаечный процесс определялся у 16 (61,5%) больных, причём III-IV степени только у 5 (19,2%).
Цистэктомия была произведена у всех женщин, из них у 3-х с биопсией второго яичника. Осложнённое течение кист яичников с учётом лапароскопической визуализации диагностировано у 16 пациенток (61,5%): разрыв кисты у 2-х (7,7%) пациенток, кровоизлияние в кисту у 14 (53,8%) пациенток. С учётом сопутствующей патологии дополнительно произведены следующие оперативные вмешательства: миомэктомия у 5 (19,2%), адгезиолизис у 12 (46,2%), сальпингостомия у 2 (7,7%), фимбриолизис у 1 (3,8%), термокаутеризация яичников у 4 (15,4%), сапингоэктомия у 3 (11,5%).
При гистологическом исследовании операционного материала были выявлены фолликулярные кисты яичников у 18 (69,2%) пациенток, из них у 4 двухсторонние, кисты жёлтого тела у 12 (46,2%). Фолликулярная киста с кровоизлиянием диагностирована в 3 случаях из 18, киста жёлтого тела с кровоизлиянием в 11 случаях из 12.
Обсуждение и выводы. Предварительный анализ полученных результатов позволяет сделать вывод об отсутствии патогномоничных жалоб у больных с функциональными кистами. Кисты яичников наиболее часто выявляются при обращении женщин по поводу первичного или вторичного бесплодия, либо при нарушении менструального цикла и в таких случаях отмечается клинически неосложнённое течение функциональных кист. Наличие болевого синдрома, чаще связано с осложнённым течением кист -кровоизлиянием в кисту, разрывом капсулы кисты, перекрутом ножки кисты. Кровоизлияние в кисту жёлтого тела наблюдается в 3,5 раза чаще, чем кровоизлияние в фолликулярную кисту. Немаловажное значение в формировании болевого синдрома имеет наличие спаечного процесса, приводящего к нарушению топографии органов малого таза и нарушению микроциркуляции.