|
Казахстанский медицинский институт (г. Алма-Аты)
Эта работа опубликована в сборнике "Науки о человеке": материалы VI конгресса молодых ученых и специалистов / Под ред. Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича. – Томск: СибГМУ. – 2005. – 120 с.
Скачать сборник целиком
Технико-тактические аспекты производства лапароскопических операций при деструктивных формах острого холецистита остаются малоизученными и нуждаются в разработке. Целый ряд хирургов отказываются от этих операций при остром гангренозном холецистите другие же, широко прибегают к лапароскопическим вмешательствам у больных с этой патологией
Мы наблюдали 94 больных с острым гангренозным холециститом, подвергшихся лапароскопическим вмешательствам. Мужчин было 25, женщин 69, в возрасте от 28 до 84 лет. Средний возраст больных составлял 62,3 лет.
По экстренным показаниям было доставлено 86 человек, в плановом порядке госпитализированы 8 человек. По всей вероятности это было обусловлено стертым субклиническим течением острого гангренозного холецистита у лиц старческого возраста.
Диагноз болезни верифицирован клинически и УЗИ, подтвержден морфологически при гистологическом исследовании препаратов желчного пузыря. Характер операции заключался в холецистэктомии, санации и дренировании брюшной полости. Интраоперационно был выявлен местный перитонит в 44 случаях, диффузный перитонит в 5 случаях, паравезикальный инфильтрат в 67 случаях, подпеченочный абсцесс в 5 случаях, т. е. имело место одновременное сочетание инфильтрата и перитонита.
При подозрении на патологию внепеченочных желчных протоков прибегали ФГДС и ЭРХПГ. При констатации стеноза БДС или холе-дохолетиаза производили эндоскопическую паппилосфинктеротомию с одновременной экстракцией конкрементов, что уже до операции позволило произвести коррекцию патологии желчных путей и устранить холестаз.
Ретроспективный анализ операций показал, что технические сложности при выполнении неотложных лапароскопических вмешательств при гангренозном холецистите возникли в 63 случаях и были обусловлены наличием плотного воспалительного инфильтративного процесса в паравезикальных тканях. В этой связи нами использовался ряд технических приемов, облегчающих выполнение лапароскопических операций.
В целях облегчения манипуляций на желчном пузыре в передней брюшной стенке устанавливали дополнительный 5-ый троакар. Для облегчения хорошего визуального обзора и тракции предварительно опорожняли увеличенный и напряженный желчный пузырь путем его пункции. По освобождении желчного пузыря от сращений с окружающими тканями добивались четкой визуализации холедоха, пузырного протока и артерии. Мобилизацию желчного пузыря в «трудноудалимых» случаях производили комбинированным способом, сочетая удаление и «от шейки» и «от дна». Используя биполярный коагулятор, производили коагуляцию пузырной артерии на расстояние не менее 5мм. от наложенной на нее клипсы. Желчный пузырь удаляли из брюшной полости в специальном контейнере.
Операции производились только в дневное время суток высококвалифицированными хирургами, имеющими достаточный навык в лапароскопической хирургии.
Для профилактики послеоперационных внутрибрюшных и раневых осложнений непосредственно во время лапароскопии внутривенно вводился антибиотик (цефамезин 1,0). Интраоперационно проводилась тщательная санация брюшной полости и, принимая во внимание обильную экссудацию, продолжающуюся нередко и после операции, при наличии распространения перитонита, устанавливали дополнительные дренажи в правый боковой канал и малый таз.
Послеоперационные осложнения, обусловленные техническими погрешностями операции, наблюдались в 4 случаях, и 3 из них были отмечены в период освоения методики лапароскопии.
Использование в совокупности указанных технических приемов позволило нивелировать технические сложности производства лапароскопических операций при остром гангренозном холецистите и завершить хирургическое вмешательство, не прибегая к открытой операции.
Таким образом, лапароскопические вмешательства могут быть успешно использованы и при гангренозных формах острого холецистита при условии соблюдения определенных технических приемов и выполнении операции высококвалифицированными хирургами.
|
