Омская государственная медицинская академия, г. Омск

Закрытая черепно-мозговая травма – один из наиболее актуальных вопросов современной нейрохирургии. Данная патология характерна более чем для 85 % пациентов, поступающих в НХО по экстренным показаниям.
В классификации ЗЧМТ выделяют следующие повреждения: сотрясение головного мозга, ушибы головного мозга легкой степени, средней тяжести и тяжелой степени, сдавление головного мозга, обусловленное гематомами, гидромами, отеком и набуханием головного мозга и рядом других причин, дислокации головного мозга, диффузные аксональные повреждения, сочетанные и повторные ЧМТ.
Основными методами диагностики ЗЧМТ являются:
1.Неврологическое обследование пациентов – несмотря на широкое распространение и постоянное совершенствование инструментальных методов диагностики зачастую является ведущим в постановке диагноза и определении тактики лечения. Обследование проводится в определенной установленной последовательности: оценка состояния сознания пациента ( различают ясное сознание, умеренное и глубокое оглушение, умеренную, глубокую и запредельную комы), определение наличия, характера и интенсивности головной боли, исследование черепных нервов (исследование обонятельной функции, функции глазодвигательных нервов – наличие анизокории, зрачковых фиксаций и т. д., состояние функции тройничного нерва и лицевой мускулатуры исследуют проверкой роговичного рефлекса, реакции на болевое раздражение, оценкой состояния мимических мышц; каудальную группу нервов, характеризующую функцию ствола мозга, проверяют по наличию глоточного и кашлевого рефлексов), рефлекторно-двигательной сферы (обездвиженность и положение конечностей, тонус мышц, поверхностные, глубокие и патологические рефлексы), чувствительной сферы, функций мозжечка (пальце-носовая, колено-пяточная и др. пробы), выявление менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Параллельно выясняют обстоятельства травмы, состояние витальных функций, проводят общий и хирургический осмотры.
2. Краниография – определение поражений черепа и примерной локализации гематом.
3. Эхоэнцефалография – простой и быстрый метод диагностики гематом, очагов размозжения и ушибов, используется даже при самом тяжелом состоянии пострадавшего.
4. Электроэнцефалография – выявление компрессии мозга и воздействий на определенный уровень ствола.
5. Каротидная ангиография – выявление гематом различного рода и очагов деструкции головного мозга. Исследование не проводится в остром периоде травмы.
6. Компьютерная томография
7. Магнитно-резонансная томография
Методы 6 и 7 наиболее современны и позволяют выявить практически любые поражения.
8. Люмбальная пункция – обнаружение свежих эритроцитов в ликворе подтверждает субарахноидальное кровоизлияние и наличие ушиба мозга, а их высокое содержание характерно для внутрижелудочковых гематом. Исследование не проводится, если имеются признаки дислокации ствола, так как может способствовать вклинению мозга.
9. Диагностическая трефинация – проводится, когда исчерпаны все имеющиеся методы исследования. Показанием к трефинации является тяжелое состояние больного с углублением нарушений сознания и нарастанием очаговой неврологической симптоматики. Некоторые авторы считают более приемлемой альтернативой трефинации менее травматичный метод канальцевой интракраниальной диагностики.
Клиника ЗЧМТ во многом зависит от ее тяжести. Легкая ЧМТ, включает сотрясение головного мозга и ушибы легкой степени. Данные повреждения встречаются примерно в 85 % случаев. Они характеризуется крат¬ковременным выключением сознания после трав¬мы (несколько секунд — несколько минут). По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Наблюдается рет¬ро-, кон-, антероградная амнезия. Рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умерен¬ные брадикардия или тахикардия, иногда — артери¬альная гипертензия. Дыхание, а также температура тела без существенных отклонений, возможен легкий субфебрилитет. В основном доминируют астено-невротические и вегето-сосудистые нарушения и 1–3 негрубых очаговых неврологических признака. Лечение консервативное, обычно наблюдается полное восстановление.
ЧМТ средней тяжести подразумевает ушибы мозга средней степени. Они характеризуются выключе¬нием сознания после травмы до нескольких десят¬ков минут — нескольких часов. Выражены ретро-, кон- и антероградная амнезия. Головная боль, час¬то сильная, может наблюдаться рвота, порой мно¬гократная. Встречаются нарушения психики. Воз¬можны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повыше¬ние артериального давления; тахипноэ без нару¬шения ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Могут улавливаться отдель¬ные стволовые симптомы, чаще всего нистагм. От¬четливо проявляется очаговая симптоматика (оп¬ределяемая локализацией ушиба мозга): зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечно¬стей, расстройства чувствительности, речи и т. д. При ушибе головного мозга средней степени нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также субарахноидальные кровоизлияния.
Тяжелая ЧМТ включает ушибы тяжелой степени, сдавление и вклинение головного мозга.
Они характеризуются выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение. Наблюдаются тяжелые нарушения: брадикардия или тахикардия; артериальная гипертензия; нарушения частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости верхних дыхательных путей. Выраже¬на гипертермия. Часто доминирует первично-ство¬ловая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, нарушения глота¬ния, двусторонний мидриаз или миоз, диверген¬ция глаз по горизонтальной или вертикальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или ирритация сухожиль¬ных рефлексов, двусторонние патологические стопные рефлексы и др.). Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей). Иногда отмечаются генерализованные или фо¬кальные судорожные припадки. Характер нарушений зависит от величины пораженного участка мозга, его локализации, характера сдавливающего агента и пр.
Тяжелая ЧМТ после определения характера патологического процесса подлежит хирургическому лечению (исключением являются очаги ушиба мозга, сопровождающиеся отеком и синдромом компрессии мозга, которые лечатся главным образом консервативно и лишь при отсутствии эффекта и нарастании признаков компрессии возникают показания к операции). Оно заключается в удалении гематом и очагов размозжения головного мозга. Для этой цели используются следующие виды операций: резекционная, костно-пластическая и многолоскутная краниотомия с соответствующими доступами. Некоторые авторы считают, что наиболее эффективным методом декомпрессии головного мозга является клапанная костно-пластическая краниотомия, поскольку она создает оптимальную декомпрессию и «сдерживает» чрезмерное смещение мозга, а также предотвращает дополнительное повреждение стволовых отделов. Для удаления внутримозговых гематом применяются те же методы в сочетании с использованием специальных мозговых канюль для удаления крови и мозгового детрита. При лечении внутрижелудочковых гематом применяют разгрузочные спинномозговые пункции и дренирование желудочков в сочетании с промыванием их санирующими растворами.
Наиболее прогрессивным и открытым считается вопрос о применении минимально-инвазивных видеоэндоскопических методов хирургического лечения тяжелой ЗЧМТ.