Несмотря на стойкое снижение заболеваемости ра¬ком желудка, в последние годы наблюдается рост частоты аденокарциномы зоны кардии и пищеводно–желудочного пе¬ре¬хода. Рост заболеваемости в этой группе за последние два десятилетия XX века превышает рост частоты других онкозаболеваний – более 350%. Опыт многих крупных клиник свидетельствует, что кардиоэзофагеальный рак (КЭР) и опухоли других отделов желудка – это различные заболевания. [1]. В настоящее время нет единого мнения относительно термина КЭР. Многообразие взглядов на определение понятия кардиального отдела желудка не позволяет систематизировать накопленный опыт и определить оптимальную тактику хирургического лечения КЭР [2].
Целью проведенного исследования явилось оценка корреляционных связей между различными типами опухолей кардиоэзофагеальной зоны по классификации J. R. Siewert и их  гистологической и макроскопической структурой, а также изучение частоты и структуры послеоперационных осложнений при радикальном хирургическом лечении больных с КЭР, в зависимости от выбора операционного доступа.  
В исследование было включено 66 пациентов со злокачественными новообразованиями кардиоэзофагеальной зоны, которым в период с октября 2003 по декабрь 2009 гг. проводилось хирургическое лечение на базе НИИ онкологии СО РАМН.  Все больные  в зависимости от типа хирургического доступа были разделены на 3 группы: операция по типу Льюиса (боковая торакотомия справа + верхне-срединная лапаротомия) – 29 больных (44%), операция по типу Гэрлока (непрерывный левосторонний торако-абдоминальный доступ) – 13 (19,7%), верхне-срединная лапаротомия – 23 (34,8%) и одной (1,5%) пациентке радикальная операция была выполнена через боковой торакотомный доступ слева с рассечением диафрагмы. Материалом исследования являлись истории болезни и карты диспансерного наблюдения.
Средний возраст пациентов составил 56 лет, причем колебания были в пределах от 26 до75 лет. Из всех больных 56 (85%) – мужчины, 10 (15%) – женщины. На основании имеющихся данных в соответствии с классификацией J. R. Siewert все опухоли были разделены на три группы. По данным обследования и с учетом операционных находок опухоль, соответствующую по локализации Зиверт I имели – 17 (25,8%), Зиверт II – 12 (18,2%), Зиверт III – 37 (56,0%) больных.
При анализе операционного материала установлено, что наблюдались 3 макроскопическоких типа строения новообразования, согласно классификации R. Borrmann, чаще всего встретился язвенно-инфильтративный КЭР – у 36 (55,4%) пациентов, затем блюдцеобразный рак – у 27 (41,5%), полиповидный – у 2 (3,1%). По гистологическому строению наиболее часто встречалась аденокарцинома – в 41 случае, что составляет 65,1%, на втором месте - плоскоклеточный рак, обнаруженный в 15 (23,8%) случаях, затем идут железистоплоскоклеточный рак -2 (3,%), перстневидноклеточный рак – 1 (1,6%), сочетание железистого и плоскоклеточного рака – 3 (4,8%), саркома - 1 (1,6%). При анализе степени дифференцировки опухолей, являющихся аденокарциномами, получено следующее распределение: высокодифференцированная аденокарцинома наблюдалась в 3 (7,3%) случаях, умереннодифференцированная – в 12 (29,3%), низкодифференцированная – в 25 (61,0%), сочетание умеренно- и низкодифференцированного железистого рака – в 1 (2,4%) случае).
В большинстве случаев выбор варианта реконструкции пищеварительной трубки зависел от уровня проксимальной резекции пищевода и вида операционного доступа. Среди других факторов, которые влияли на предпочтение пластического материала, следует отметить особенности кровоснабжения тонкой кишки. При рассыпном типе строения сосудов в ее брыжейке резко возрастал риск апикального некроза тонкокишечного трансплантата, что в 2 случаях потребовало пересмотра первоначального плана операции в пользу пластики изоперистальтическим фрагментом толстой кишки. Обычно использовался участок селезеночного изгиба. В итоге интраторакальный анастомоз между пищеводом и желудочным стеблем сформирован у 17 пациентов (26,6%), эзофаго-еюноанастомоз – у 43 (67,2%), пластика толстой кишкой выполнена у 4 (6,2%) больных.
При исследовании структуры интраоперационных и послеоперационных осложнений установлено, что они возникли у 36 больных, что составляет 54,5%. При этом у 8 пациентов наблюдалось сочетание 2-х и более видов осложнений. Самым частым осложнением являлись пневмония и плеврит, которые возникли у 15 (22,8%) пациентов, вторым по частоте  была недостаточность швов анастомоза – 8 (12,1%), затем стеноз анастомоза – 6 (9,1%), кровотечение – 4 (6,1%), панкреатогенные осложнения – 4 (6,1%), интраоперационные сердечно-сосудистые нарушения – 3 (4,5%), перфоративная язва, некроз трансплантата – 2 (3,0%), поддиафрагмальный абсцесс и изолированный перикардит – по 1 случаю (1,5%).
При оценке структуры и частоты осложнений в зависимость  от вида хирургического доступа установлено, что при операциях по типу Льюиса послеоперационная пневмонии и/или плеврит наблюдались у 9 (31%) больных, при операциях по типу Гэрлока – у 2 (15,4%), при лапаротомном доступе  – у 4 (13%). Различия между сравниваемыми группами статистически не значимы (р=0,467). Также не получено достоверных различий в частоте возникновения недостаточности швов анастомоза: при операциях по типу Льюиса данное осложнение наблюдалось у 3 (10%) больных, по типу Гэрлока – у 2 (15,4%), верхне-срединная лапаротомия у 2 (8,7%) (р=0,767).
В работе проведена оценка зависимости типа роста опухоли от локализации ее анатомического центра (классификация Зиверт). При КЭР, оцененном как Зиверт I в 9 (52,9%) случаях был язвенно-инфильтративный тип роста опухоли, в 5 (29,4%) – блюдцеобразный, в 1 (5,9%) – полиповидный. При Зиверт II (n=12) эти показатели составили – 6 (50%), 5 (41,7%), 1 (8,3%) соответственно. При Зиверт III (n=36) – 19 (52,8%), 17 (47,2%), 0. Статистически значимых различий не выявлено (p=0,363). При анализе гистотипа опухоли в зависимости от ее локализации в соответствии  с классификацией Зиверта рассматривалось две наиболее часто встречаемые гистологические структуры – аденокарцинома и плоскоклеточный рак. Из 16 пациентов с КЭР Зиверт I у 3 (18,75%) – аденокарцинома, у 13 (81,25%) – плоскоклеточный рак. При Зиверт II (n=10) – 8 (80%) и 2 (20%) соответственно, при Зиверт III (n=29) во всех случаях наблюдался железистый рак. Различия между подгруппами статистически значимы (p<0,001). Для их уточнения производилось попарное сравнение групп. Для пациентов с Зиверт I и II;  Зиверт II и III не получено статистически значимых различий, p=0,102. При сравнении групп больных с Зиверт I и III – p<0,001, аденокарцинома достоверно чаще встречается при опухолях Зиверт III, чем при Зиверт I, тогда как для плоскоклеточного рака наблюдается обратная зависимость.
В результате исследования установлено, что при КЭР существует связь между локализацией анатомического центра опухоли относительно Z-линии и гистологической структурой новообразования. При Зиверт III достоверно чаще встречается аденокарцинома, плоскоклеточный рак чаще соответствует локализации Зиверт I. В тоже время нет доказанной взаимосвязи между локализацией анатомического центра опухоли и типом ее роста. Также не было установлено влияния вида хирургического доступа на частоту развития основных послеоперационных осложнений – пневмонии и недостаточности швов анастомоза.

     Список литературы:
1.    Рак проксимального отдела желудка: современная классификация, тактика хирургического лечения, факторы прогноза / М. И. Давыдов, М. Д. Тер-Ованесов // Русский медицинский журнал – 2008. – Т. 16, №13. – С. 914-920.
2.    Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка / В. А. Тарасов, М. В. Виноградова, В. З. Клечиков и др. // Практическая онкология. – 2001. – № 3 (7). – С. 52-58.